肺栓塞诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞诊断与治疗,Pulmonary embolism and pulmonary infarction diagnosis and therapy,1,提纲,一、概念,二、流行病学,三、危险因素,四、发病机制,五、临床征象,六、诊断,七、治疗,八、非血栓肺栓塞,九、预防,十、总结,2,一、概念,肺栓塞,(pulmonary,embolism,PE,),：,各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称。,包括,肺血栓栓塞症,(pulmonary,thromboembolism,PTE),、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等,肺梗塞,(pulmonary infarction PI),：,肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生,的,坏死,约,10,15,的肺栓塞病例发生肺梗塞,(,肺的多重血供,),。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小,3,Mechanism of VTE,4,二、流 行 病,学,发病率高，死亡率高,国外肺栓塞的发病率很高，在美国因静脉血栓,(PE,及深静脉血栓,DVT),住院人数,650 000,年,死亡人数近,100 000,人年,在心血管疾病谱中的发病率仅次于,冠心病和高血压,同时也是,全美第三位的死因,仅次于恶性肿瘤和心肌梗塞,在美国,PE,诊断后,最初,3,个月的死亡率超过,15%,，,死亡患者中约,1/3,在症状发生后,1,小时,内死亡。,有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。,我国尚无确切的流行病学资料，但,阜外医院报告的,900,余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达,100,例（,11,），占风心病尸检的,29,，心肌病的,26,，肺心病的,19,，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。,5,516,例肺栓塞的治疗转归,生存率,复发率,抗凝治疗组,92%,16%,非抗凝治疗组,42%,55%,临床治疗情况分析,不治疗,PTE,死亡率2530；,经治疗死亡率可降至28。,6,Virchows,三要素,&,血栓形成,All aspects of this triad can be disrupted in:,获得性危险因素,遗传性危险因素,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,1856,年,Virchow,提出血栓形成三要素,三、危险因素,7,三、危险因素,的危险因素同,包括任何可以导致,静脉血液淤滞、,静脉系统内皮损伤,血液高凝状态,易发生的危险因素包括,原发性和继发性两类,原发性危险因素,由,遗传变异,引起,包括因子突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等,常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如,40,岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。,8,三、危险因素,-,原发性危险因素,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节因子,(,),异常高同型半胱氨酸血症,抗心脂抗体综合征,(,),纤溶酶原激活物抑制因子过量,凝血酶原,20210,基因变异,因子缺乏,因子突变,(,活性蛋白抵抗,),纤溶酶原缺乏,纤溶酶原不良血症,蛋白缺乏,蛋白缺乏,9,三、危险因素,-,继发性危险因素,继发性危险因素,是指后天获得的易发生的多种病理生理异常。,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。,上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。,年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,的发病率逐渐增高。,10,三、危险因素,-,继发性危险因素,创伤,/,骨折,血小板异常,髋部骨折,(50%,75%),克罗恩病,(,病,),脊髓损伤,(50%,100%),充血性心力衰竭,(,12%,%),外科手术后,急性心肌梗死,(5%,35%),疝修补术,(5%),恶性肿瘤,腹部大手术,(15%,30%),肿瘤静脉内化疗,冠脉搭桥术,(3%,9%),肥胖,脑卒中,(30%,60%),因各种原因的制动,/,长期卧床,肾病综合征 长途航空或乘车旅行,中心静脉插管 口服避孕药,慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症,吸烟 巨球蛋白血症,妊娠,/,产褥期,植入人工假体,血液粘滞度增高 高龄,11,三、危险因素,-,继发性危险因素,年龄和性别,:,5060,年龄段最多见,80,岁以上人群的是,50,岁以下人群的,8,倍,20-39,岁年龄组女性,DVT,比男性高,10,倍,妊娠、避孕药：,孕妇血栓病发生率比未孕妇女多,7,倍,服避孕药者,高,47,倍,心肺疾病,：,25%50%,肺栓塞患者同时患有心肺疾病,连续卧床,7,天，血流速度减慢到最低点,12,三、危险因素,临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别和的意识。对患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如恶性肿瘤等。,即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。,13,四、发病机制,14,一、深静脉血栓形成的机制与病理,静脉血栓形成是一个较复杂的过程,DVT,过程中，先是血小板黏附、聚集在,血管内膜局部,、释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多,珊瑚状血小板小梁,，,使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成,血栓,。,15,一、深静脉血栓形成的机制与病理,16,二、肺栓塞,病理,大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉。就栓塞部位而言，,右肺多于左肺,，下叶多于上叶，但少见栓塞于右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时，在通过心脏途径中易形成碎片栓塞小血管。,若纤溶机制不能完全溶解血栓，,24小时后栓子的表面即逐渐为内皮样细胞被覆，,2,3,周后牢固贴于动脉壁，血管重建,。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。,17,二、肺栓塞,病理,栓子是否引起肺梗死由受累血管大小，栓塞范围，支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。,肺梗死的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，很少发现炎症。原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。梗死区肺表面活性物质减少可导致肺不张。胸膜表面常见渗出，,1/3,为血性。若能存活，梗死区最后形成瘢痕。,18,血栓的来源和分布,来源,最常见,-,髂静脉、股静脉，盆腔静脉,较少见,-,上肢静脉、右心房、右心室,分布,血栓一旦进入静脉循环,约,65%,可分布于两肺,20%,分布于右肺,10%,分布于左肺,双肺下叶受累的机会为上叶的,4,倍,19,血栓分布,大部分血栓栓塞位于较大或中等,(,弹性或肌性,),肺动脉内,达到较小动脉者不到,35%,骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕见,其血管阻塞的主要部位是,肺微循环,(,小动脉和毛细血管,而非肺动脉,),促发成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,空气和气体栓塞、寄生虫栓塞等,20,病 理 生 理,学,涉及,肺血流动力学,气体交换,呼吸动力学,肺栓塞对生理学的影响取决于三个因素：,栓子的性质，受累血管的大小和肺血管床阻塞的范围。,栓子嵌塞肺血管后释放的,5,羟色胺、组胺等介质。,病人原来的心肺功能状态。,生理改变,伴,右心室衰竭和休克的,肺动脉高压,舒张期,左室受损,伴气促和过度通气的,呼吸困难,动脉低氧血症,肺梗塞,21,血流动力学改变,22,肺动脉高压,肺血管床堵塞,25%30%,者肺动脉平均压（,PAPm,）可略有升高；,30%40%,者,PAPm,可达,4.0kPa(30mmHg),，右室压增加；,40%50%,者,PAPm,可达,5.3kPa(40mmHg),，右室充盈压增加，心脏指数下降；,50%70%,者可以出现持续性肺动脉高压；,阻塞,85%,:,出现“断流”征，猝死,23,肺动脉高压,急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至,100,mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动脉压升高程度可较轻,仅达,7080,mmHg,24,除血栓堵塞肺动脉外，,肺血管痉挛,起着继发性的增加血管阻力的作用,低氧血症,聚集于血栓上的血小板释放血清素,(5-HT),其他激素类物质的释放（如血栓素、组织胺等）,肺血管痉挛,25,低血压和休克,如果肺血管阻力急剧增高,右心室不能产生足够的收缩力以维持正常心排量,则出现低血压,中心静脉压和右心房平均压增高,在原来没有心肺疾病者,这种情况仅发生于大面积栓塞,肺血管床受阻至少,50%,而通常达,75%,以上时才会出现,严重低血压和休克者,平均中心静脉压往往随之降低,26,多数患者在,12-48,小时内,体循环动脉血压维持正常，并给人以血流动力学稳定的印象。,随后,常迅速发生缩血管药物抵抗的体循环,低血压,和心脏,猝死,27,压力负荷过重,右室扩张,室间隔向左移位,左室,顺应性降低,舒张期左室充盈受损,舒张期左室受损,右室后负荷增加 右室扩张、心排血量过少、三尖瓣环扩张致三尖瓣返流,右室衰竭,28,右室室壁压力负荷,挤压右冠脉,心内膜下灌注,右室微,梗死,肌钙,蛋白,BNP,NT-,proBNP,BNP:,脑纳肽,29,气体交换和呼吸动力学的改变,30,低氧血症,栓塞部位肺血流减少，,无效腔增大,；,肺血流重分布，,V/Q,失调；,右心房压升高引起功能性闭合的,卵圆孔开放,，心内右向左分流；,神经体液因素引起,支气管痉挛,；,毛细血管通透性增高，导致,间质或肺泡内液体增多或出血；,栓塞部位,SP,分泌减少；,肺泡萎陷，,呼吸面积减小,；,肺顺应性下降,，导致呼吸功能不全；,累及胸膜造成,胸腔积液。,31,肺泡间隙肿胀,肺泡毛细血管膜上的毛细血管旁受体,迷走神经传入活性,延髓呼吸神经元,肺泡过度通气,PaCO2,肺动脉阻塞,肺组织无血液灌流,“无效通气”,(PE,的生理特征,),刺激,刺激,32,五、,PE,的 临 床 征,象,33,PE,常见症状和体征,症状,发生率,体征,发生率,呼吸困难,80%,呼吸增快（,20,次,/,分）,70%,胸痛（胸膜性）,52%,心率增快（,100,次,/,分）,26%,（胸骨后）,12%,DVT,的体征,15%,咳嗽,20%,发热（,38.5,）,7%,咯血,11%,紫绀,11%,晕厥,19%,34,深静脉血栓的症状与体征,PTE,诊断的同时，注意是否存在,DVT,特别是下肢,；,表现为,患肢肿胀周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢疲劳或肿胀加重；,半数以上,DVT,无症状、体征,；,下肢周径测量,：,髌骨上缘以上,15cm,处,或髌骨下缘下,10cm,处，,两者相差,1cm,有临床意义。,35,36,六,、,PE,的 诊 断,37,肺栓塞的临床预测规则,：,日内瓦评分,(Geneva score),因素,分值,易患因素,年龄,65,岁,既往,DVT,或,PE,病史,1,个月内有过外科手术或骨折病史,恶性肿瘤,+1,+3,+2,+2,症状,单侧下肢疼痛,咯血,+3,+2,体征,心率,75-94,次,/,分,95,次,/,分,下肢单侧水肿或有触痛,+3,+5,+4,PE,可能性评估,总分,低,中等,高,0-3,4-10,11,38,肺栓塞的临床预测规则威尔士评分,(Wells score),因素,分值,易患因素,既往,DVT,或,PE,病史,最近接受过手术或有卧床病史,肿瘤,+1.5,+1.5,+1,症状,咯血,+1,体征,100,次,/,分,有,DVT,的体征,+1.5,+3,PE,可能性评估（,3,级）,总分,低,中等,高,0-1,2-6,7,PE,可能性评估（,2,级）,总分,PE,可能性小,PE,可能性大,0-4,4,39,两种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及。,PE,发生率,65%,为可能性大,40,PE,的 诊 断,肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性,。有静脉血流缓慢的病人伴难以解释的呼吸困难应考虑到肺栓塞的可能性。特别是存在易患因素的情况。约,90%,的患者可单独或同时出现呼吸困难、胸痛及晕厥,(,后者较罕见,但一旦出现则预示着血流动力学极不稳定,),更甚者还可出现休克及低血压。,41,鉴别诊断,肺炎、,胸膜炎、,气胸、,慢阻肺、,肺部肿瘤、,急性心肌梗死、,充血性心衰、,胆囊炎、,胰腺炎等疾病，,42,辅助检查,1.,心电图检查,窦性心动过速,急性肺心病的图形,:S,Q,T,S,S,S,V,1,导联呈,Qr,波形,电轴右偏,右室张力增高图形,:V,1,V,3,或,V,4,导联,T,波倒置及,V,5,、,V,6,导联出现由于右室扩张引起的,深大,S,波,一过性不完全或完全性,右束支传导阻滞,非特异性,ST,段改变或,T,波倒置（近,1/3,患者出现）,ST,段,V,4,V,6,导联压低,V,1,、,AVR,和,导联抬高,43,辅助检查,2.,动脉血气分析,:,PaO2,降低，,PCO2,降低,PA-aO2,增宽部分患者的结果可以正常,44,辅助检查,3.D-,二聚体,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。,诊断的,敏感性达,92%,100%,其,特异性较低,仅为,40%,43%,左右,。,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使 二聚体升高。在临床应用中,二聚体对急性有较大的排除诊断价值,若其含量低于,500,/,可基本除外急性。酶联免疫吸附法,(,),是较为可靠的检测方法,建议采用。,45,辅助检查,4.X,线胸片,多有异常表现,但缺乏特异性。,可表现为,:,区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加,;,肺野局部浸润性阴影,;,尖端指向肺门的楔形阴影,;,肺不张或膨胀不全,;,右下肺动脉干增宽或伴截断征,;,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征,;,患侧横膈抬高,;,少至中量胸腔积液征等。,仅凭线胸片不能确诊或排除,但在提供疑似线索和除外其他疾病方面,线胸片具有重要作用。,46,辅助检查,5.,超声,加压超声,(CUS),70-90%PE,患者有膝部以上的,DVT,目前加压超声,(CUS),在很大程度上可替代造影诊断下肢静脉深静脉血栓。,CUS,诊断近端深静脉血栓的敏感性超过,90%,特异性约为,95%,。,唯一有效的诊断标准是静脉不能被压陷，提示有血栓存在。,47,辅助检查,超声心动图高危：,右室壁局部运动幅度降低,;,右心室和,/,或右心房扩大,;,右室,/,左室横径比值增大,;,三尖瓣反流峰值速度增加；,两种特殊征象：卵圆孔未闭；右心血栓。,这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病,提示或高度怀疑,但尚不能作为的确定诊断标准。,48,检查时应同时注意,右心室壁的厚度,如果增厚,提示慢性肺源性心脏病,对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在,右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合,可以作出诊断。超声检查偶可因发现,肺动脉近端的血栓,而确定诊断。,49,辅助检查,6.,心肌损伤的标记物,心肌肌钙蛋白,:,有研究表明：大面积肺栓塞肌钙蛋白,T,阳性为,50%其余亦达,0-30%,。,研究显示,PE,患者入院时肌钙蛋白阳性的,病死率,可达,44%,而阴性时只有,3%;,另一项研究发现肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相关,因此,PE,发病后,612 h,应复查肌钙蛋白,。对,PE,患者随访,3,个月,肌钙蛋白升高者的全因病死率可升高,3.5,倍。近来研究显示即使在血流动力学稳定的患者,肌钙蛋白升高亦可增加病死率。,50,辅助检查,心脏脂肪酸结合蛋白,(H-FABP):,近来报道心肌损伤的早期标志物心脏脂肪酸结合蛋白在,PE,危险分层中优于肌钙蛋白。,H-FABP6,ng,/ml,对早期,PE,相关病死率的阴性预测值及阳性预测值分别可达到,23%37%,及,96%100%,。,51,辅助检查,联合检测心肌损伤及右室功能障碍,:,同时测量肌钙蛋白,T,及,NT-,proBNP,对非高危,PE,的分层更为准确,二者同时升高时,PE,相关的,40,天病死率超过,30%,单独,NT-,proBNP,升高者病死率只有,3.7%,两项水平均较低者预后良好。,另外,一项研究发现,肌钙蛋白,T0.1,ng,/ml,及心脏超声测值右室,/,左室,0.9,者,30 d,全因病死率可达,38%,而右室功能正常且心肌损伤标志物均阴性者预后极为良好。,52,辅助检查,7.CT,扫描,-,螺旋和电子束造影,能够发现,段以,上肺动脉内的栓子,是的确诊手段之一。的直接征象,为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,(,轨道征,),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影,(,敏感性为,53%,89%,特异性为,78%-100%);,间接征象,包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。,MDCT,的灵敏度为,83%,、特异度为,96%,。,SDCT,灵敏度为,70%,、特异度为,90%,53,辅助检查,8.,磁共振成像,(,),对,段以上,肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,.,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。,具有潜在的,识别新旧血栓,的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。,54,辅助检查,9.,核素肺通气,/,灌注（,V/Q,）显像,一般可将扫描结果分为三类,:,高度可能,:,至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或线胸片无异常,;,正常或接近正常,;,非诊断性异常,:,其征象介于高度可能与正常之间。,55,在肺栓塞高度临床可能性的患者，,V/Q,显象高度可能性可以确诊肺栓塞。,正常的,V/Q,显象结果可以排除肺栓塞。,56,辅助检查,10.,肺动脉造影,-PE,诊断的,金标准,其敏感性约为,98%,特异性为,95%-98%,。,直接征象,:,有肺血管内造影剂充盈缺损,动脉截断或,“,剪枝征,”,伴或不伴轨道征的血流阻断,;,造影不能显示,2mm,直径小血管，因此多发性小栓塞,常易漏诊。,间接征象有,:,肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。,如缺乏的直接征象,不能诊断。,肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为,0.1%,和,1.5%,应严格掌握其适应证。,57,PE,的危险分层及预后评估,PE,患者因栓子栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从无任何症状到急性肺原性心脏病、甚至猝死，因此，对诊断,PE,的患者进行危险分层及预后评估对疾病治疗方案的选择具有重要意义。,58,PE,危险分层的常用指标,临床表现,休克,低血压右室功能不全的征象,超声心动图提示右室扩张、压力超负荷,CT,提示右室扩张,BNP,或,NT-,proBNP,升高,右心导管检查提示右室压力过高,心肌损伤标志,TnI,或,TnT,阳性,59,根据肺栓塞早期死亡率危险度分层及治疗策略,PE,相关,早期死亡率,危险因素,治疗,临床表现（低血压,/,休克）,右室功能不全,心肌损伤,高危,15%,+,可,+,可,+,溶栓或取栓,非高危,中,3-15%,_,+,+,_,+,住院,+,低,1%,_,_,_,院外治疗,60,诊断策略,61,疑诊高危肺栓塞的诊断流程,62,疑诊非高危肺栓塞的诊断流程,63,基层医院诊断,PE,的程序和策略,64,七、,PE的治疗,支持治疗,抗凝,溶栓,血栓切除术,下腔静脉滤器,分级弹力袜,间断气压装置等,65,1,急性的治疗,-,支持治疗,1.1,一般处理,对高度疑诊或确诊的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。,对大面积可收入重症监护治疗病房,(,);,为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力,;,对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂,;,胸痛者可予止痛剂,;,对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。,66,1,急性的治疗,-,支持治疗,1 2,呼吸支持治疗,对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。,当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻,/,面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。,应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。,应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。应谨慎使用呼气末正压通气，应采用低潮气量，使吸气末平台压低于,30mmH,2,O,。,67,1,急性的治疗,-,支持治疗,1 3,循环支持治疗,异丙肾上腺素,-,可致右室灌注降低及心肌缺血,去甲肾上腺素,可直接提高右室功能并通过激活外周血管,受体而增加右室冠脉的灌注及体循环压力,目前尚无关于去甲肾上腺素在,PE,中作用机制的相关研究,因此,仅推荐用于低血压患者。,多巴胺或多巴酚丁胺,可用于心脏指数低、血压正常的患者。,肾上腺素,在,PE,合并休克的患者,使用可获益。,内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶,-5,抑制剂,在,PE,中的研究备受关注,研究显示,内皮素受体拮抗剂可减轻大块栓塞造成的肺动脉高压。,低氧血症通常用面罩即可纠正,很少需使用机械通气。,68,1,急性的治疗,-,支持治疗,1 3,循环支持治疗,对于出现右心功能不全,心排血量下降,但,血压尚正常,的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的,多巴酚丁胺和多巴胺,;,若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。,对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于,500ml之内。,69,2,急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,肝素,考虑急性,PE,时,如无抗凝禁忌症,应在进行诊断检查时即开始肝素抗凝,静脉应用短效的肝素初始冲击剂量,80U/kg,随后,18U/kg/h,持续静滴,APTT,目标值,60-80,秒,华法林最好在初始抗凝的当天开始应用，治疗持续,5,天或以上后，,INR,维持在,2.0-3.0,之间两天以上停用肝素。,停止静滴后,肝素的抗凝作用迅速消失,70,2,、急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,低分子肝素,对于稳定的,PE,患者,目前有应用低分子肝素代替肝素的趋势,DVT,治疗的荟萃分析显示,与普通肝素相比,低分子肝素在降低死亡率的同时并不增加出血,应用静脉造影的,DVT,研究显示低分子肝素,-,瑞维肝素,(,reviparin,),比普通肝素更有效减小血栓体积,71,2,、急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,长期应用低分子肝素可以降低癌症病人静脉血栓栓塞再发的危险,低分子肝素单一治疗也适用于不能耐受华法林或不能维持治疗水平华法林治疗的病人,72,2,、急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,阿加曲班,(argatroban),和重组水蛭素,(lepirudin),肝素治疗导致血小板减少,可以静脉应用直接凝血酶抑制剂,73,2,、急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,华法林,华法林最好在初始抗凝的当天开始应用，治疗持续,5,天或以上后，,INR,维持在,20-3.0,之间两天以上停用肝素。,PE,患者华法林治疗的,INR,目标值,2.0-3.0,基因变异可导致华法林,S-,异构体代谢降低,部分患者可能对小剂量华法林极敏感,INR,极度升高时应停药并口服维生素,K,浓缩的人,重组因子,a,能安全快速逆转,INR,严重延长时的出血,74,2,、急性的治疗,-PE,的抗凝治疗,为预防,PE,复发,应进行,长期,的抗凝治疗,加拿大,Kearon C,等的研究显示华法林抗凝,2,年比,3,个月更有效,意大利,Agnelli G,等研究发现抗凝治疗延长到,1,年的临床获益在停用华法林后消失,另一项加拿大研究显示长期目标,INR2.0-3.0,的华法林抗凝比,INR1.5-1.9,更加有效且安全,PREVENT,研究中,已完成,6,个月标准抗凝治疗,的特发性,PE,或,DVT,患者,再采用目标,INR1.5-2.0,的低强度华法林抗凝,与,安慰剂比较,减少了,2/3,的复发,75,对大多数中危,/,低危患者均应给予低分子肝素进行抗凝治疗，如果患者有岀血高风险或重度肾功能不全则推荐给予普通肝素治疗使,APTT,延长,1.5-2.5,倍（,IC,类证据）。,初始肝素或低分子肝素治疗应至少维持,5,天，达到目标,INR2.5,（,2.0-3.0,）时可用维生素,K,拮抗剂代替（,IC,类证据）。,76,肝素,无高危,因素,危险分层,高危因素,单纯抗凝考虑溶栓,血栓切除,因,手术或创伤导致的,PE,停止抗凝,华法林,目标,INR2.0-3.0 6,个月,特发性,PE,持续无限期抗凝,PE,的治疗策略,77,3,、,溶栓治疗,适应症,为大块,PE,和血流动力学损害,溶栓药物,链激酶、尿激酶和,rt-PA,快速疏通阻塞的肺动脉可在血流动力学方面显著获益,在症状发作的,48 h,内进行溶栓获益最大,但症状持续,614 d,内,溶栓仍有效。,溶栓治疗有出血风险,研究显示出血的累计发生率是,13%,近来研究显示致命性出血,/,颅内出血发生率是,1.8%,。,溶栓治疗的绝对禁忌证与急性心肌梗死患者相同。,溶栓是高危患者的一线治疗方案,中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用,低危患者不推荐。,rt-PA,是目前,唯一,经,FDA,批准,的用于,PE,溶栓的药物溶栓药物。,78,溶栓药物的使用方法,药名,给药方法,尿激酶,负荷剂量,4400IU/Kg10,分钟内输入，再维持量,4400IU/Kg/h,维持,12-24,小时,链激酶,负荷剂量,250000IU30,分钟内输入，在维持量,100000IU/h,维持,12-24,小时,rtPA,100mg 2,小时,或,0.6mg/kg 15,分钟（最大剂量,50mg,）,79,3,、,溶栓治疗,无论何种药物,溶栓,3,小时后,均应进行检查以明确是否已达到纤维蛋白溶解的目的,检测方法包括,优球蛋白溶解时间、纤维蛋白原水平、,D-dimer,、,TT,和,PTT,如检测指标仍未达到标准，可能需要再次给药,80,介绍一病例,-,待建,81,4,肺动脉血栓摘除术,适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准,:,(1),大面积,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者,(,尽可能通过血管造影确诊,);,(2),有溶栓禁忌证者,;,(3),经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。,82,5,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。,适应证,:,肺动脉主干或主要分支并存在以下情况者,:,溶栓和抗凝治疗禁忌,;,经溶栓或积极的内科治疗无效,;,缺乏手术条件,83,6,静脉滤器,下腔静脉安装滤器,适用于,:,下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症,;,经充分抗凝而仍反复发生,;,伴血流动力学变化的,;,近端大块血栓溶栓治疗前,;,伴有肺动脉高压的慢性反复性,;,行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。,上腔静脉滤器,置入滤器后,如无禁忌证,宜,长期口服华法林抗凝,;,定期复查有无滤器上血栓形成。,84,7,血栓切除术,溶栓治疗禁忌的患者,，如果危险分层提示预后不良，可以考虑经导管或外科手术切除血栓,经导管手术方法包括用高速盐水喷射造成,Ventrui,效应流体血栓切除术及经冠脉指引导管或,Greenfield,血栓切除导管用大注射器吸出血栓,肺动脉取栓术主要用于传统治疗效果差的大块,PE,和休克患者，死亡率约,50%,85,治疗策略,高危,PE,:,立即进行,普通肝素初始抗凝,治疗,(A);,纠正体循环低血压,以预防右室心力衰竭的进展及,PE,的病死率,(C);,对低血压的,PE,患者推荐使用,血管加压药,(C);,心脏输出量低、血压正常者可使用,多巴酚丁胺及多巴胺,(a B);,不推荐大量扩容,(B);,低氧血症患者应进行给予,吸氧,(C);,心源性休克和,/,或持续动脉血压过低的高危肺栓塞患者应进行,溶栓治疗,(A);,溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行,外科取栓术,(C);,溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择,导管血栓切除术或碎栓术,(b C),。,86,治疗策略,非高危,PE,:,临床疑似的,PE,患者在确诊的同时应进行,抗凝治疗,(C);,推荐使用,LMWH,及磺达肝葵钠作为初始抗凝治疗,(A);,出血风险高且合并急性肾功能不全时,初始治疗推荐使用,普通肝素且维持,APTT,在正常值的,1.52.5,倍,(C);,普通肝素、,LMWH,及,fondaparinux,治疗,5 d(A),且,INR,至,少连续,2 d,达到,2.0,时可使用,VKA,代替,(C),。,不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗,但部分选择性的,中,危PE,患者亦可考虑溶栓,(b B),。,在低危,PE,患者不应使用溶栓治疗,(B),。,87,PE,合并特殊情况,(1),妊娠,:,在发展中国家,PE,是导致产妇,(,尤其是剖腹产,),死亡的主要原因。应尽量做对胎儿影响较小的检查。,普通肝素或,LMWH,均不会透过胎盘及出现在乳汁中。,VKA,可透过胎盘并可在孕三个月导致胎儿或新生儿出血或流产。华法林可能与中枢神经系统畸形有关。,产后,VKA,可代替肝素治疗,产后抗凝治疗应至少持续,3,个月,VKA,可用于哺乳的产妇。,88,PE,合并特殊情况,(2),恶性肿瘤,:,肿瘤患者发生,PE,的概率是普通人群的,4,倍,接受化疗者可到,6.7,倍肿瘤合并下肢深静脉血栓更容易发生,PE,且抗凝治疗的出血风险较高。,有报道肝素及其它的抗凝剂有一定的抗肿瘤作用,研究提示,LMWH,在肿瘤患者中是安全的。,89,PE,合并特殊情况,(3),右室血栓,:,右心血栓可显著提高急性,PE,的病死率,需立即治疗。溶栓及手术取栓均有效,单独使用抗凝剂无效。,90,PE,合并特殊情况,(4),肝素引起的血小板减少,:,HIT,是肝素治疗时威胁生命的并发症,发生,HIT,后应停用肝素或换用其它抗凝剂。,91,PE,合并特殊情况,(5),慢性血栓性的肺动脉高压,:,严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例,若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行,肺动脉血栓内膜剥脱术,。,介入治疗,:,球囊扩张肺动脉成形术。已有报道,但经验尚少。,口服,华法林,可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为,:3 0,5 0,/,日,根据调整剂量,保持为,2 0,3 0,。,存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可,放置下腔静脉滤器,。,使用,血管扩张剂,降低肺动脉压力。,治疗,心力衰竭。,92,八、非血栓所致的,PE:,含脓毒栓塞、血管内异物、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、羊水栓塞、滑石粉栓塞、肿瘤栓塞及一些罕见原因所致。,非血栓栓子的,PE,并不是局部的临床症状,可能源于多种栓塞物质而难以诊断,但除了严重的空气及脂肪栓塞外,血流动力学变化常比较缓和。,93,九PE,的 预 防,对存在发生,危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的,主要方法,:,机械预防措施,包括加压弹力袜、,间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器,;,药物预防措施,包括小剂量肝素皮下注射、低分,子肝素和华法林。,94,PE,的 预 防,对,重点高危人群,包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科,(,人工股骨头置换术,人工膝关节置换术,髋部骨折等,),、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性中风、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病,(,慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等,),的患者,根据病情轻重、年龄、是否符合其他危险因素等来评估发生,的危险性,制订相应的预防方案。建议各医院制订对上述病例的,预防常规并切实付之实施。,95,十、总 结,1.,急性,PE,是严重的心肺疾病，快速进行早期临床预测、危险分层以决定诊断治疗策略对提高患者的生存率非常重要,2.,长期的抗凝治疗将成为共识，尤其特发性,PE,患者须进行终生抗凝以防止复发,3.PE,的预防应具有普遍性意义,96,