肺炎病例讨论医学PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、基本信息,患儿，女，,6,岁,职业：学生,民族：汉族,1,主诉,反复发热伴咳嗽半个月。,2,现病史,缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温,38,，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗,2,天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗,2,天，病情无好转。,3,现病史,入院,1,周前患儿仍反复发热，最高体温,39,，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予“先锋”静滴治疗,2天、“喜炎平”肌注治疗,2,天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治疗。,4,现病史,入院前,2,天患儿再次出现发热，体温,38.5,，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状,。,患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。,5,既往史,既往史：,按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无输血史。,个人史及,家族史：,无特殊。,6,体格检查,T 38.7,P,95,次,/,分,R 28,次,/,分,W17.5Kg,BP94/56mmHg,查体：,营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。,7,辅助检查,血常规（,2015-10-13,南昌高新医院）：,WBC 20.48x109/L,，,NEUT 15.48x109/L,，,N 75.6%,，,L 19.6%,，,PLT 610 x109/L,。,8,讨论,1,、初步诊断,?,2,、还需完善哪些检查,?,3,、与哪些疾病相鉴别？,4,、治疗方案,?,9,病因,细菌和病毒。,发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。,10,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（,kohn,孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。,11,临床表现,主要累及呼吸系统,症状：,发热：,体温可达,38-40,，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热,咳嗽：,咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰,气促：,多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达,40-80,次分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀,全身症状,12,临床表现,体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。,13,临床表现,重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统,循环系统：心肌炎、心力衰竭,神经系统：中毒性脑病、脑水肿,消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血,DIC,、抗利尿激素异常分泌综合征,14,辅助检查,一、外周血检查,1,、,白细胞检查,细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。,2,、,C,反应蛋白,（,CRP,）细菌感染时，血清,CRP,浓度上升。,15,辅助检查,二、病原学检查,1.,细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养；,2.,病毒分离和鉴定：,7,日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离,3.,病原特异性抗体检测、病原体,PCR,或,DNA,检测,16,辅助检查,X,线检查,早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。,17,治疗,原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。,一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温,（,18-20C,）及相对湿度,60%,。保持呼吸道通畅，,及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。,病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病毒。,对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等,糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎,并发症的治疗及其它治疗。,18,病史特点？（讨论）,1,）学龄期儿童，起病急，有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史；,2,）以发热、咳嗽、咳痰为,主要临床表现；,3,）,查体：,双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；,4,）血象明显升高，以中性粒细胞为主。,19,初步诊断？（讨论）,支气管肺炎,20,还需要做哪些检查？（讨论）,痰液、血液培养寻找病原学依据,CRP,血沉,结核抗体,抗,O,胸部,X,线或,CT,平扫,G,试验、GM,试验查找真菌感染依据,21,需与哪些疾病相鉴别,?,（讨论）,1.,急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。,X,线肺纹理增多，排列紊乱。,2.,肺结核,:,婴幼儿活动性肺结核的症状及,X,线影像改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。,3.,支气管异物,:,吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。,22,入院辅助检查,血沉,:26.00 MM/H,;,血常规,:,血红蛋白,:133 g/L,、淋巴细胞百分比,:35.2%,、中性粒细胞百分比,:56.6%,、血小板636*109/L,、红细胞,:4.61*1012/L,、白细胞,:15.11*109/L,;,CRP:C-,反应蛋白,:6.00 mg/L;,抗,O,及结核抗体未见异常。,胸部,CT,平扫,:,左肺上叶感染，建议治疗后复查。,23,治疗方案？（讨论）,1.,一般治疗：,保持室内空气流通，适宜室温及,湿度，,加强营养，,饮食富含蛋白及维生素。,变换体位及拍背以利痰液排出。,2.,选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，病原明确可根据病原选择合适的抗生素,3.,对症治疗,24,初始用药记录,头孢曲松钠（罗氏芬）1.0,g,静滴,qd,炎琥宁,80mg,静滴,qd,a-,糜蛋白酶,1333iu,雾化,tid,维生素,C,1.5,g,静滴,qd,25,入院,3,天后,患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，左上肺可闻及湿罗音。复查血常规,+CRP:,血红蛋白,:131 g/L,、淋巴细胞百分比,:50.5%,、中性粒细胞百分比,:39.5%,、血小板,:590*109/L,、红细胞,:4.77*1012/L,、,白细胞,:9.50*109/L,、,C-,反应蛋白,:0.90 mg/L,26,入院,10,天后,患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。复查血常规,+CRP:,血红蛋白,:128 g/L,、淋巴细胞百分比,:36.4%,、中性粒细胞百分比,:51.7%,、血小板,:396*109/L,、红细胞,:4.34*1012/L,、白细胞,:8.09*109/L,、,C-,反应蛋白,:0.50 mg/L;,血沉,:15.00 MM/H;,胸片,:,提示左肺少许炎症，请结合临床，随诊。出院。,27,谢谢！,28,