肺部体格检查视触叩诊听诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸肺部体格检查,1,一、视 诊,2,（一）呼吸运动,健康人呼吸运动稳定而有节律,中枢神经和神经反射,的调节来实现。,高碳酸血症,低氧血症,代酸,肺牵张反射,意识等可使呼吸运动变化。,3,正常的呼吸运动,呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。,腹式呼吸：,男性和儿童以膈运动为主,胸式呼吸：,女性以肋间肌运动为主,4,异常的呼吸运动,腹式呼吸减弱：,腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期。,胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：,肺和胸膜病变,两侧胸式呼吸减弱：,肺气肿,一侧胸式呼吸减弱：,气胸 胸液,5,呼吸困难的类型,吸气性呼吸困难：三凹征。,呼气性呼吸困难：支哮、肺气肿。,混合性呼吸困难：广泛性肺部病变。,6,呼吸困难的体位,7,呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状,8,Litten,现象（膈波影）,显示膈肌移动的一种现象,光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第,7,肋间向第,10,肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位,正常膈肌移动范围为,6cm,，临床意义与肺下界移动度相同。,9,（二）呼吸频率,正常：,1,220,次/分,呼吸过速R,24次/分,发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰,正常人运动、劳动、紧张、激动后,呼吸过缓,：,R12,次/分,麻醉后、镇静剂过量、肺脑、颅高压等。,呼吸深度的变化,呼吸频率的改变,10,呼吸深度的变化,呼吸浅快,：,呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜积液、气胸等。,呼吸深快：,剧烈运动、激动、紧张、癔病等。,呼吸深慢：,酮症、尿毒症（,Kussmaul,呼吸）,11,（,1,）生理：剧烈运动，情绪紧张,（,2,）病理：严重代酸，如,DKA,、尿毒症,库斯莫尔（,Kussmaul,）呼吸,12,（三）呼吸节律（,rhythm,）,正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。呼,吸，呼,/,吸,2,：,1,常见的呼吸节律改变如下,13,（三）呼吸节律：均匀而整齐,潮式呼吸（,Cheyne-Stokes）,间停呼吸（,Biots）,抑制性呼吸,叹息样呼吸,14,特点：,呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢深快浅慢停,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈,-,施呼吸（,Cheyne-stokes,）,15,间停呼吸：,Biots,呼吸,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,16,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹气样呼吸,17,抑制性呼吸,胸部发生剧烈疼痛所致的,吸气相突然中断,，呼吸运动短暂地突然受到抑制，,患者表情痛苦，,呼吸较正常浅而快,。,常见：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。,18,常见异常呼吸类型的病因和特点,类型,特点,病因,呼吸停止,呼吸消失,心脏停博,biots,呼吸,规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸,颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）,cheyne-stokes,呼吸,不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现,药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）,kussmaul,呼吸,呼吸深快,代谢性酸中毒,19,二、触 诊,20,（一）胸廓的扩张度,thoracic expansion,胸廓前下部,前胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。,21,两手置背部 约第十肋水平 拇指与中线平行,后胸廓扩张度,22,临床意义,(1),一侧胸廓动度受限,肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。,胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连,肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤,胸壁软组织病变：炎症,膈肌病变：麻痹。,23,临床意义,(2),一侧扩张度增强：,见于对侧扩张受限。,(3),两侧胸廓扩张度均减弱：,见于老年人和双肺弥漫性病变 肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。,(4),两侧胸廓扩张度增强：,见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱，胸式呼吸代偿增强。,24,（二）语音震颤,检查者发出“,yi”,时，声波由喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手可触及。又称触觉震颤。,语颤的强弱取决于：,气管、支气管是否通畅,胸壁传导是否良好,25,影响因素,与发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管与胸壁之间的密度大小（肺含气量、肺组织致密度）有关。,正常成人、男性、消瘦者语颤较强；儿童、女性、肥胖者语颤较弱。,前胸部语颤 上部下部,右上胸部左上胸部,后胸部语颤 下部上部,26,语音震颤减弱或消失,肺泡内含气量过多，如肺气肿,支气管阻塞，如阻塞性肺不张,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,27,语音震颤增强,肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好：大叶性肺炎实变期、大片肺梗死,接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等,28,（三）胸膜摩擦感,pleural friction fremitus,指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜相互摩擦，可由手感觉到，称为胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感觉。,29,三叩 诊,30,方法,扳指,叩诊锤,31,错误叩诊方法,32,（二）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚，叩诊变浊。,胸壁骨骼支架增大，可有共鸣作用。,胸腔内积液，可影响震动及声音的传播。,肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,33,（三）叩诊音的分类,清音：,良好的持久性，呈中低音调。,过清音：,音调较低，较深的回响。常见于,肺气肿,。,鼓音：,音调较高，强度中等而响亮，常见于,气胸,。,浊音：,叩诊音较短，高调而不响亮，见于炎症实变时，如,肺炎,。,实音：,叩诊时缺乏共鸣。见于,大量胸腔积液,34,（四）正常叩诊音,1 正常胸部叩诊音：,清音,前胸,上部较下部稍浊,右肺上叶较左肺上叶稍浊,左第3、4肋间较右侧稍浊,背部叩诊音较前胸部稍浊,右腋下部稍浊,左腋前线下方呈鼓音（,Traube,鼓音区,）,35,2 肺界的叩诊,（1）肺上界：,肺尖的宽度正常为56,cm（Kronig,峡）,肺上界变狭或叩诊浊音：肺尖结核浸润、纤维性变及萎缩。,肺上界变宽叩诊过清音：肺气肿,36,（2）肺前界：,相当于心脏浊音界,肺前界扩大：心脏扩大、心包积液,肺前界缩小：肺气肿,37,（3）肺下界：,锁骨中线第 6 肋间隙,腋中线 第 8 肋间隙,肩胛线 第10 肋间隙,肺下界降低,：,肺气肿、腹腔内脏下垂。,肺下界上升,：,肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。,38,3 肺下界的移动范围,39,肺下界的移动范围,正常人肺下界的移动范围：,6,8cm,移动度减弱,：,肺组织弹性消失、肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化、肺组织炎症和水肿）,胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。,胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。,40,4 侧卧位的胸部叩诊,41,4 侧卧位的胸部叩诊,实音,浊音,42,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。,异常叩诊音类型：取决于,病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定,。一般距胸部表面,4cm,以上的深部病灶直径小于,3cm,的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,43,1.,浊音或实音,肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞,肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破,胸腔病变：积液、胸膜肥厚,胸壁病变：水肿、胸腺瘤,44,3.,过清音,意义：肺气肿,机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,45,4.,空瓮音,意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或,张力性气胸,机理：鼓音,+,金属性回声,5.,浊鼓音,意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿,机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少,46,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau,曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区,Grocco,47,四、听 诊,48,听 诊,听诊方法：,直接,/,间接 听诊法,听诊的顺序,上下、左右对称的部位进行对比,49,（一）正常呼吸音,1,气管呼吸音,空气进出气管所发出的声音,粗糙、响亮、高调,吸气相呼气相,一般不予评价,空气,CO2,ISP/EXP,50,2,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成,湍流,所产生的声音。,性质：“,ha”,特点：,音响强、音调高、呼气时相,吸气时相。,机理：,吸气：声门增宽，进气较快；,呼气：声门较窄，出气较慢,分布：,喉部、胸骨上窝、背部,C6,、,C7,、,T1,、,T2,附近,（一）正常呼吸音,空气,ISP/EXP,51,3 支气管肺泡呼吸音,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。,特点：,吸气音同,肺泡呼吸音，音调较,响亮,呼气音类同,支气管呼吸音，音调,稍低,时相：,大致相同,分布：,胸骨两侧第1、2肋间隙；肩胛间区、,T3,、,T4,水平；肺尖前后部,其他部位听及支气管肺泡呼吸音，均属异常,ISP/EXP,52,4,肺泡呼吸音：,空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果,性质：,肺泡弹性的变化和气流的振动 “,fu-fu”,分布：,肺野,特点：,音响、音调、时相,机理：,吸气为主动运动,呼气为被动运动,空气,ISP/EXP,53,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布：,前胸,54,支气管呼吸音,：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布：,后部,55,56,影响因素,性别、年龄,呼吸的深浅,肺组织弹性的大小,胸壁的厚薄,57,（二）异常呼吸音,abnormal breath sound,1 异常肺泡呼吸音,2 异常支气管呼吸音（管样呼吸音）,3 异常支气管肺泡呼吸音,以上三种异常呼吸音均发生在,正常肺泡呼吸音,区域,58,1,异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失：,（2）肺泡呼吸音增强,（3）呼气音延长：,（4）断续性呼吸音,（齿轮呼吸音）,（5）粗糙性呼吸音：,59,（1）肺泡呼吸音减弱或消失：,机理：,与空气流量减少、空气流速减慢和呼吸音传导障碍有关。,原因：,胸廓活动受限,呼吸肌疾病,支气管阻塞,压迫性肺膨胀不全,腹部疾病,60,（2）肺泡呼吸音增强,双肺呼吸音增强,，呼吸运动及通气功能增强，使空气流量增多、空气流速加快有关,原因：,机体需氧量增加，如运动、发热或代谢亢进。,缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血。,血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒。,一侧呼吸音增强,：患侧减弱，健侧增强,61,（3）呼气音延长：,因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，导致,呼气的阻力增强,肺组织弹性减退，使呼气的,驱动力减弱,（4）断续性呼吸音,（齿轮呼吸音）：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，,当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关,（5）粗糙性呼吸音：,支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄,62,2 异常支气管呼吸音（管样呼吸音）,肺 组织 实 变：肺炎实变期,肺 内大 空 腔：肺脓肿或空洞型肺结核,压迫性肺不张：胸腔积液上方,肺 组织 实 变：肺炎实变期,肺 内大 空 腔：肺脓肿或空洞型肺结核,压迫性肺不张：胸腔积液上方,63,3 异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。,机制,：,肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖,支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方。,64,啰音（,crackles,，,rales,）,是呼吸音以外的附加音（,adventitious sound,）,该音正常情况下并不存在，故非呼吸音的改变,分类,湿啰音,干啰音,65,1 湿啰音：,（,moist crackles,）,机理：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又称,水泡音,（,bubble sound,）,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的,爆裂音,66,湿啰音的特点：,为呼吸音外的,附加音,，断续而短暂，常连续多个出现,吸气时或吸气终末较为明显,部位较恒定，性质不易变,中、小水泡音可同时存在,咳嗽后可减轻或消失,67,湿啰音的分类：,按啰音的,音响强度,分为：,响亮性湿啰音,：,周围具有良好的传导介质,肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核,非响亮性湿啰音,：,病变周围有较多的正常肺泡组织,68,按呼吸道腔径和渗出物的多寡分类,粗湿啰音（大水泡音）：,支扩、肺水肿及结核空洞。（痰鸣音）,中湿啰音（中水泡音）：,支气管炎、支气管肺炎。,细湿啰音（小水泡音）：,细支气管炎、肺淤血和肺梗塞。,捻发音：,极细而均匀一致的湿啰音。,细支气管和肺泡炎或肺淤血等。,69,细湿啰音，发生在吸气晚期，音调高，稀疏不连续，不因咳嗽而消失,中湿啰音，发生在吸气中期，音调低，较多分泌物发出的音响，不因咳嗽而消失,粗湿啰音，发生在吸气早期，响亮，水泡般的音响，不因咳嗽而消失,70,71,湿啰音的临床意义,局限性湿啰音,肺炎、肺结核或支扩,两肺底湿啰音,心衰所致的肺淤血和支气管肺炎,两肺野满布湿啰音,急性肺水肿、严重支气管肺炎,72,2 干啰音,（,wheezes,，,rhonchi,）,发生机理：,系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生,湍流,73,病理基础,有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；,支气管平滑肌痉挛；,管腔内肿瘤或异物阻塞,管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫致管腔狭窄,74,干啰音的特点,为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，频率为300500,Hz。,吸、呼均可听及，以呼气时为明显,强度和性质易变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减,大气道的干啰音称之,喘鸣,75,干啰音的分类,低调干啰音（,鼾音,）,音调低100200,Hz,见于气管或主支气管,高调干啰音（,哨笛音,）,音调高500,Hz,“zhi-zhi”,声或带乐音,起源于小支气管和细支气管,76,77,干啰音的临床意义,双侧肺部的干啰音：,哮喘、慢支、心源性哮喘,局限性干啰音：,支气管内膜结核或肿瘤,78,类型,干啰音,湿啰音,产生机理,狭窄或阻塞,分泌物,听诊特点,呼气时明显，持续时间较长,呼气末较明显，断续而短暂,临床意义,支气管内膜结核、肿瘤、支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。,支气管扩张、肺结核、支气管肺炎、肺淤血、急性肺水肿等。,干啰音与湿啰音的区别,79,（四）语音共振,产生机理：与语音震颤基本相同,听诊部位：一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。,语音共振减弱：,支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。,80,病理情况下语音共振,分类：,支气管语音,：强度和清晰度均增加，,语颤增强、叩诊浊音、病理性支气管呼吸音，,见于肺实变。,胸语音,：见于大范围实变区域,羊鸣音,：中等量的胸液的上方、肺实变伴少量胸液,耳语音,：肺实变有意义,81,（五）胸膜摩擦音,正常胸膜,当胸膜面由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则可出现,胸膜摩擦音,。,纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等。,82,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎,慢支并肺气肿,支气管哮喘,胸腔积液,气胸,83,84,