脑卒中康复新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中康复进展,1,引言,19,世纪创立了,神经系统的功能定位学说,。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为,脑的组织不能再生,，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，,一旦患有脑的疾病就成为不可治,的,宿命论,，可能是造成神经病学界多年来重诊断、轻治疗的历史根源之一，阻碍了神经病学的发展。,神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“,不可恢复,”和“,无所作为,”的,宿命论观点,，为神经系统损伤后功能的恢复开创了循证医学的新局面。,2,提纲,关于脑卒中偏瘫,康复理论,的进展,关于脑卒中偏瘫,康复评定,的进展,关于脑卒中偏瘫,康复原则,的进展,关于脑卒中偏瘫,康复方法,的进展,偏瘫康复实践的,新思路,3,一、关于脑卒中偏瘫,康复理论,的进展,神经生理学,理论和方法的基础上发展到,脑的可塑性和大脑功能的重组,。,1.,脑的可塑性和大脑的功能重组,2.,随意运动调控的机制,3.,痉挛的机制及其系统的处理,4.,神经生长因子和神经干细胞,4,1.,脑的可塑性和大脑功能重组,形成机制,(1),远隔功能抑制消失论,(2),替代论与脑功能再组,(3),突触调整机制,(4),发芽,(,芽生,),研究手段,(1),实验神经生物学,(2),神经电生理,(3),功能神经影像学,(4),分子神经生物学,促进因素,(1),主动依赖性,(2),使用依赖性,(3),时间依赖性,(4),强度依赖性,(5),技巧依赖性,(6),刺激的丰富性,5,2.,随意运动调控的机制,随意运动的,皮层支配,关系由于,神经功能影像学,的发展，已经,可以在屏幕上直接地被观察到,了。正电子发射体层摄影术,(PET),、功能性核磁共振,(,fMRI,),、脑磁图,(MEG),等使我们能够直接地看到大脑的功能活动区。而大脑的诱发电位和非线形脑电图等技术使我们有可能分析毫秒级的大脑电活动。6,3.,痉挛的机制及其系统的处理,过去许多年，痉挛被认为是肌梭、脊髓 神经元和梭内肌过度活跃所造成的肌张力升高。控制痉挛的方法因而主要集中在通过神经生理学理论指导下的,神经生理学方法,上。如,持续性的牵拉痉挛肌和减少快速牵拉痉挛肌；用冰水持续降低痉挛肌肌梭部位温度和减少对痉挛肌的快速冷刺激；抑制联合反应和共同运动的强化等,。,近些年来神经药理学的快速发展，使我们认识到上运动神经元损伤后痉挛的产生是一个复杂的“系统工程”，它涉及到上运动神经元、下运动神经元、神经元,GABA-B,受体、神经干、神经肌肉接点、肌肉等不同的解剖部位，有着十分复杂的机制。,7,抗痉挛体系,针对大脑的处理,(,如妙纳针对脊髓神经元,GABA,B,受体的处理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵）,针对神经干的处理（如神经阻滞）,针对肌梭的处理（如牵拉痉挛肌）,针对肌肉的处理（腱延长术、腱切断术）,针对神经肌肉接点的处理（注射肉毒毒素）,矫形支具,8,4.,神经生长因子和神经干细胞,目前在神经生物学和基础实验室的研究中，对神经干细胞的研究集中在细胞的分离、植入细胞的存活、分化的条件、调控的因子以及移植后形态学的改变等方面。现在，,已经可以观察到神经干细胞移植后部分存活并有突触形成，但是至今仍没有解决移植后的神经功能的恢复问题。,9,二、关于脑卒中偏瘫,康复评定,的进展,从单纯的身体水平的评定发展为身体 一活动 一参与3,个水平的评定。从以国际残损、残疾、残障分类,(ICIDH),为指导的康复评定方法发展到以国际功能、残疾和健康分类,(ICF),为指导的康复评定方法上来。,在具体的康复评定中，同时使用一种其他国际比较通用的有关损伤水平的量表，如有关脑卒中偏瘫的运动功能评定量表，如,Fugl-Meyer,量表（包括运动、感觉、关节活动度和平衡四个方面）、,MAS,量表（焦虑量表）等，在研究脑卒 中偏瘫的功能后果时可能会更好一些。,10,三、关于脑卒中偏瘫,康复原则,的进展,确定恰当的适应症和禁忌症,及早开始的康复处理,临床性康复,预防性康复,主动性康复,在不同的阶段采用不同的康复方法和程序,康复后果的实践、时间、剂量依赖性,注意多种功能障碍的共存,达到身体活动参与三个水平的全面康复,康复处理的长期性和管理的三级网络,11,1.,确定恰当的适应症和禁忌症,正确地掌握康复医疗的适应证：如美国,1995,年脑卒中后康复指南所述。,12,2.,及早开始的康复处理,一般主张病情稳定后,24,48 h,开始，即在卒中单元,(stroke unit),中即开始康复医疗的介入。我国国家“九五”攻关课题“急性脑卒中早期康复医疗研究”的结果也已经证实：早期康复医疗是安全的和有效的，比较早的康复介人,(1,周内,),在功能恢复的效果上比推迟的康复介人好。而卒中单元的概念和实践，已经在国际社会和学术界形成了共识。,133.,临床性康复,现在的潮流是在“卒中单元”，“神经重症监护病房”和“急诊科”内，神经康复工作者与神经内科、神经外科、内科、急诊科等医生的密切合作。在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作关系。即使独立的康复医学科也是以综合性临床康复为主。将预防,(,特别是“二级预防”,),、临床治疗和临床康复密切地结合在临床一线的工作中，已经成为当前康复医学发展的主流，脑卒中的临床康复当然不能例外。,14,4.,预防性康复,强调二级预防,+,康复，例如预防“废用”和“误用”比发生“废用”和“误用”后再“康复 治疗”效果好得多；预防痉挛 比发 生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有 效得 多。这 就需 要批 判 地接 受,Brunnstrom,的,6,级论：为什么非要使患者达 到,Brunnstrom,III,级、即痉挛明显出来后再去进行“抗痉挛治疗”，而不是尽可能避免 痉挛而直接诱发分离运动和随意运 动呢,?,临床的事实是后者的效果明 显优于前者。同样，早期发现吞咽 功能的存在并设法保存和最大程度 的恢复，就可能预防或减少吸人性 肺炎的发生；预防褥疮比发生褥疮 后再去治疗简单得多。,15,5.,主动性康复,被动的康复处理在偏瘫早期,(,软瘫期,),是必要的，但是当患者没有意识障碍或意识已经恢复的情况下，就必须,转变观念,：,主动,性康复训练的效果会明显,优于被动,性康复处理。,批判地接受,Bobath,和,Brunnstrom,方法和神经生理学方法。,建立在,使用依赖,基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复法。,目的是建立正确的随意运动的模式。,16,6.,在不同的阶段采用不同的康复方法和程序,根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等,不同时期选择适宜的康复方法,，如,Brunnstrom,，,BOBATH,，,Rrood,，,PNF,，,MRP(,运动再学习），,BPBFRO,（脑的可塑性和脑功能重组）等方法等。,根据患者的具体情况，选择恰当的技术和方法，制订出,个体化的康复程序,。,17,7.,康复后果的使用、时间、剂量依赖性,早已有证据表明康复医疗的后果是有,使用依赖性,、,时间依赖性,和,强度,(,剂量,),依赖性,的。即大脑的功能重组需要经常性的足量的刺激。一般在综合医院的急性康复期，应逐步延长,主动性,康复训练的时间，争取达到,每天,46 h,。剂量也应逐步达到患者当时所能承受的,最大活动量的,50,70,(,要十分的个体化,),。除了客观的观察,(,如靶心率和患者的症状、体征等指标的变化,),外，患者主观的自觉疲劳程度或不适感是更值得注意的 指标。应以患者感到轻度 一中度的疲劳，休息后,(,特别是夜间睡眠醒来后,),自觉精神饱满、体力充沛为佳。特别是对老年患者。不宜过分加大训练量18,8.,注意多种功能障碍的共存,脑卒中常常涉及多种损伤，如：感觉、运动、言语、交流、认识、知觉、情感、心理、交感、副交感神经、吞咽、二便等功能障碍。因此康复处理要,综合考虑到方方面面的问题,。比较简单的脑卒中可能涉及的功能比较少，但相当部分患者不仅仅是偏瘫或失语的问题而已。,即使是单纯的偏瘫，在康复处理的方法上也,应采取综合性的康复方法,：预防性康复的方法,+,神经生理学方法,+,大脑功能重组的方法,+,临床医疗的方法,(,药物，注射等,)+,传统中医方法等。显然，综合性康 复方法的结合应用会取得更好的康复效果。,19,9.,达到身体活动参与三个水平的全面康复,不但包括,身体水平,的，更重要的是,活动能力水平,和,参与能力水平,的功能康复。目前，国际上普遍认为：活动能力水平 和参与能力水平的提高才是真正能 够体现康复医疗效果的指标。但是 这样做，容易导致功能的替代、代 偿、补偿，而忽略身体水平,(,包括器 官和脏器水平,),的功能恢复。我们 认为，最好是,3,个水平的功能一起恢复，当那些身体水平的功能恢复 确实不可能时，则应当主要提高活动能力水平和参与能力水平。当然这里有投入,-,产出的社会效益问题，但是从学术上讲，我们应当“以人为本”，以提高患者的个人生活满意度和生活质量为中心。,20,10.,康复处理的长期性和管理的三级网络,脑的可塑性是终身存在的，需要成年累月地坚持。建立三级康复医疗网络、发展社区康复是必要的。国家“十五”攻关课题“脑卒中三级康复医疗网络研究”的结果也证实了长期康复安排的效果是明显的。,21,四、关于脑卒中偏瘫,康复方法,的进展,神经生理学方法,(,如偏瘫康复中的,Bobath,、,Brunnstrom,、,PNF,、,Rood,、,MRP,等方法）,脑的可塑性和大脑功能重组的方法（如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操行肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激、经颅直接电刺激等方法）,临床的方法,（,1,）抗抑郁药物的使用；,（,2,）运动兴奋性药物的使用；,（,3,）抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵等）；,（,4,）注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；,（,5,）常用止痛药物的使用；,（,6,）常用抗感染药物（包括压疮处理）的应用；,（,7,）常用抗癫痫药物的使用；,（,8,）神经生长因子和神经干细胞移植；,（,9,）康复外科方法的应用（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）；,（,10,）其他临床性技术手段，包括传统医学手段等。,22,五、偏瘫康复实践的,新思路,目前，一些建立在脑的可塑性和大脑功能重组理论基础上的新的思路和方法不断涌现。如 目前已经了解到的一些方法和思路有：,1.,运动想象疗法,2.,主动性康复训练方法,3.,主动性,(,操作性,),肌电生物反馈疗法,4.,部分减重平板运动疗法,5.,水中减重运动疗法,6.,姿势减重运动疗法,7.,强制性,(,强迫性,),训 练,8.,功能性电刺激疗法,9.,预防性康复的理念和技术,10.,强化性康复的理念和技术,11.,多学科合作和卒中单元的理念和技术,12.,长期康复和三 级康复网的理念和技术,13.,随意运动 的理念和抗痉挛的系统措施,14.,影像 学和 功能影像 学新技 术 的应用,(PET,、,MRI,、,NMG,、超声等,),15.,神经生 理学、神经心理学新技术的应用,(,脑 磁图、诱发电位、非线形脑电图等,),将这些理论和方法运用和发展起 来，相信有可能进一步提高神经康 复的水平和神经康复医疗的后果。,23,谢 谢 ！,24,