脑梗死溶栓治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗死溶栓治疗,1,2,2007,年,脑卒中目前发病率为,219/,十万,/,年,以每年,8.7%,的速度增加,亚太,NO1,2020,年,脑卒中,280,万,脑卒中达,370,万,8.7%/,年,2008,国际“卒中”杂志上发表的中国,-MONICA,调查结果,在肢体残疾原因中脑卒中超过,20%,。,2,最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动脉溶栓、机械取栓或支架术）,3,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,NINDS,、,ECASS,和,ATLANTIS,等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为,A,类证据，被各国急性脑梗死治疗指南所推荐。,4,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,推荐意见：,（,1,）对缺血性脑卒中发病,3 h,内（,I,级推荐，,A,级证据,）和,3-4.5 h,（,I,级推荐，,B,级证据,）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,（,2,）发病,6 h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶（,II,级推荐，,B,级证据）。,5,时间窗,缺血半暗带,6,缺血半暗带,7,rtPA,的疗效与用药时机的关系,8,脑梗死患者到院时间,中国国家卒中登记数据库（,CNSR,）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有,16%,在发病,3,小时,内被送到医院，只有,7%,的患者接受静脉,rt-PA,溶栓治疗。,9,院内延误时间（,DNT,）,我国明显长于美国、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中,DNT60,分钟的患者比例为,7%,。,10,院前急救,急诊科,神经内科,:,无交接或交接简单；,检验、,CT,、医师间交接、医疗告知串联模式；,门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；药品：,rt-PA,无药或送药延迟；,CT,室、检验科延迟（检查、出具报告）；,各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；,护士操作不熟练；,导诊人员对工作重视程度不够；,DNT,延长相关环节,11,时间就是大脑,绿色通道减少患者院内耽搁,科学的流程是节省时间的保证,12,rt-PA,美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以,A,级推荐的首选溶栓药物。,链激酶,高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。,尿激酶,只有中国,批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用,rtPA,溶栓药物,13,溶栓治疗方法,静脉溶栓,选择性动脉内溶栓,机械动脉内取栓,14,静脉使用,rt-PA,是唯一得到,FDA,批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,15,静脉溶栓适应症,A,年龄,1880,岁,B,发病,4.5h,以内（,rtPA,）或,6h,内（尿激酶）,C,脑功能损害的体征持续存在超过,1h,，且,比较严重,D,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变,E,患者或家属签署知情同意书,16,确定卒中发生时间,对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；,起病时间应以患者,最后一次被发现没有症状为准，,所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；,如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，,起病时间应从症状首发开始,算；,如果患者有一次,TIA,发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应,从新症状出来时开始,算。,17,男性，,56,岁,急诊（,1:30 pm,）,女儿回家见其倒地，不语（,1:00 pm,）,9:00 am,女儿外出时一切如常,根据以上资料，推定发病时间应为,A 9:00 am,B 1:00 pm,C 不能确定,问题1,18,与患者之妻子电话联系获知,妻子离家时患者一切如常,(12:00),。,晨起,TIA,发作，,2,分钟,根据以上资料，推定发病时间应为,A 9:00 am,B 1:00 pm,C 12:00,问题,2,19,临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或,/,和视觉忽视）。,NIHSS,评分,4-22,分（目前美国、欧洲没有规定,NIHSS,的下限，但,Gladstone D,研究分析认为：,NIHSS,评分,5,分、,20,分都不能获益）,临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除,TIA,静脉溶栓适应症,20,溶栓治疗禁忌症,A,：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,个月有头颅外伤史；近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,B.,近,3,个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者,D,体检发现有活动性出血或外伤,(,如骨折,),的证据,E.,已口服抗凝药,INR1,5,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围,),F.,血小板计数低于,100 x109,L,，血糖,180mmHg,或舒张压,100mmHg,H.,妊娠,I,不合作,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,21,患者服用阿司匹林是否构成,rtPA,的禁忌症,?,Yes,No,问题3,22,卒中发病前服用抗血小板药物并不构成,rtPA,的禁忌症。,NINDS rtPA Stroke Study,中，,26%,的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。,23,问题4,患者发病之前，即今晨曾发生过,TIA,，是否构成使用,rtPA,的禁忌症,?,Yes,No,24,TIA,并不构成,rtPA,的禁忌症。,TIA,发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。,25,问题,4,在使用,rtPA,之前，患者应做那些检查？,血糖,电解质,肝肾功能,凝血四项,血常规,血型与交叉配血,26,溶栓药物及用法,对缺血性脑卒中发病,3 h,内,(1,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h,(1,级推荐，,B,级证据,),的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,rtPA 0,9 mg,ks,(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10,在最初,1 min,内静脉,其余持续滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(1,级推荐，,A,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,27,溶栓药物及用法,发病,6h,内的缺血性,脑卒中患者，如不,能使用,rtPA,可考虑,静脉给予尿激酶，,应根据适应证严格,选择患者,尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100200m1,，持续静脉滴注,30nih,，用药期间应严密监护患者,(,级推荐，,B,级证据,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,28,监测生命体征、神经功能变化,测血压,q15min2h,，其后,q30min6h,，其后,q60min16h,测脉搏和呼吸,q1h12h,，其后,q2h12h,神经功能评分,q1h6h,，其后,q3h72h,24h,后每天神经系统检查,溶栓病人血压应控制在,180/105mmHg,以下,29,注意,如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用,rtPA,，即刻,CT,检查,24,小时后重复,CT,检查,24,小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，,24,小时后重复,CT,没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和,/,或肝素,用药后,45,分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,30,NINDS,方案规定：使用,tPA,后,24 h,内，直至重复脑,CT,排除,ICH,之后，禁用抗栓药物,(,包括阿司匹林及皮下注射肝素,),说明,2,31,颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）,身体其他部位出血,致命性再灌注损伤和脑水肿,溶栓后再闭塞,药物过敏,溶栓并发症,32,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的,4,小时内,溶栓,36,小时后，继发溶栓出血的可能极低,(SICH,大多发生在,12,36,小时）,自发性出血转化发生率约为,5,33,溶栓引起脑出血的主要危险因素,溶栓治疗距发病时间,超过,612,小时,溶栓治疗前,CT,已经显示大片脑梗塞,未控制的高血压（,BP180200/100mmHg,）,溶栓药剂量过大,临床病情太重，,NIHSS,卒中评分,25,分,(,范围,043,分,正常,0,分,),34,如何减少出血事件,开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺,密切监测血压,溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,最初,24h,不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d,10d,后改为100mg/,天维持,）,35,溶栓中的注意问题,1.,吸氧和通气维持,2.,血压管理,3.,血糖管理,4.,过敏,5.,脑出血的转归,36,36,高血压处理,降压：首选静脉药物,拉贝洛尔或艾司洛尔,(beta blockers),尼卡地平,(calcium channel blocker),依那普利,(ACE inhibitor),最好避免,硝普钠：因能同时增加,ICP,(颅内压)，降低,MAP,严重降低,CPP,（脑灌注压）（,CPP=MAP-ICP,）,37,选择性动脉内溶栓治疗,动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（,DSA,）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。,动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高,38,动脉溶栓适应症,1.,急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞,2.,发病时间在,6,小时以内，椎基底动脉系统可适当延长,3.CT,排除脑出血或脑血管畸形,39,动脉溶栓总量,25,万,75,万,U,，造影时间小于,1.5,小时,40,机械取栓,41,Thank You!,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,42,