ARDS病例分析课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ARDS,病案分析,病例摘要,女,73,岁,“,乏力,1,周，气急,5,天，加重伴咳嗽,2,天,”,患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。,查体：,T,：,38.9,，,HR,：,140,次,/,分,BP,：,140/80mmHg SPO2,：,85%,，,RR,：,34,次,/,分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。,既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史,病历摘要,入院检查,血常规,:WBC8.6410,9,/L,N%83%,CRP150mg/L,血生化,:ALT 31U/L,AST 114U/L,ALB 23g/L,Cr 88umol/L,，,K 4.0mmol/L,甲流乙流咽拭子检测阴性,胸部,CT,示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液,。,血气分析：,pH 7.36,；,PaO2 48mmHg,；,PaCO2 27.7mmHg,；,SaO2 84%,；,BE-5mmol/l,；,Lac 3.9mmol/l,CT,病例摘要,入院诊断,重症肺炎,I,型呼吸衰竭,ARDS,病毒性肺炎？,2,型糖尿病,高血压,1,级（高危）,立即插管，呼吸机辅助，并转入,ICU,，监护治疗,ICU,气管插管机械通气,PC 20cmH2O;PEEP 10cmH2O;f 20,次,;FiO2 80%,Vt,380ml,血气分析,pH 7.412;PaO2 71mmHg;PaCO2 39mmHg,;SaO2 97%;BE 3.1mmol/l;Lac 3.8mmol/l,胸片,入科胸片,入科胸片,12-3,ICU,循环波动,HR 120,次,/,分，,BP 88/50mmHg,，,CVP 6mmHg,适当容量复苏，以及,NE 0.3ug/kg.min,泵入,HR 90,次,/,分，,BP 123/76mmHg,，,CVP 10mmHg,ICU,呼吸支持条件增加,PH,28cmH2O;PEEP 16cmH2O;f 25,次；,FiO2 100%,Vt,360ml,血气分析,pH 7.37;PaO2 61mmHg;PaCO2 46mmHg,SaO2 91%;BE 1.3mmol/l;Lac 1.6mmol/l,ARDS,的呼吸循环,呼吸,ARDS,病例生理变化,1,.,肺容积明显减少：功能残气量下降,。,表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；,小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；,严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。,2.,肺顺应性明显降低：呼吸困难,。,早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；,后期：纤维化。,ARDS,病例生理变化,3.,通气,/,血流比例失调。,早期：分流增加，有血无气；,晚期：,无效腔通气，有气无血,。,4.,肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重,。,5.,肺循环的改变：肺动脉高压。,机械通气的弊端,可以导致呼吸机相关性肺损伤,ventilator-induced lung injury(VILI),：,气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；,萎陷伤（剪切伤）：反复复张,-,塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；,生物伤（炎症损伤）：炎症介质释放,-,肺外损伤。,可以影响心输出量。,“,能救命、能致病,”,不适当,的,VT,ARDS,在通气前,过多的,VT,或,PEEP,不适当,TNFIL-6,结果,:,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,结果,:,V/Q,失调,肺泡,-,毛细血管损伤,炎症,肺动脉高压,“气压伤,”,柏林,2012-ARDS,的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度,ARDS,中度,ARDS,轻度,ARDS,低潮气量通气,无创通气,低,-,中等水平,PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平,PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除,CO,2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2,氧合指数,机械通气治疗：肺保护通气策略,小潮气量,限制平台压,肺复张,PEEP,的设置,HEART,SP,有创通气治疗,1.,小潮气量,/PHC,2.,最佳,PEEP,3.,肺开放,1.,小潮气量,ARDS,患者机械通气时的目标潮气量是,6ml/kg,（预期的）体重。（,Grade 1A,vs,12ml/kg),International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012,理想体重：男,=50+0.91,身高,(cm)-152.4,；女,=45.5+0.91,身高,(cm)-152.4),允许性高碳酸血症,对,ARDS,病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过,30,35cmH,2,O,（,B,级）,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（,2006,）,David,等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ARDS,患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。,Am J,Respir,Crit,Care Med 2005;172:12411245,2.,限制平台压,3,.RM+PEEP,PEEP,不能使肺复张,LIP:,仅仅是肺复张,的开始,20,40,60,80,100,Pressure cmH,2,O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity%,R=22%,R=81%,R=100%,R=93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R=0%,R=59From Pelosi et,alAJRCCM,2001,1/5 of“,Recruitable,”Units,RM+PEEP,肺,复张,(,控制性肺膨胀法,(SI)PEEP,递增法 压力控制法,(PCV),),开放肺并维持肺开放是其理论基础,应用气道高压使塌陷肺泡开放,应用足够的,PEEP,维持肺泡开放,肺,复张对循环的影响,肺复张尚未解决的问题,压力,时间,频率,适应症,4.PEEP,保持肺泡开放的意义：,改善氧合；,避免肺泡周期性启闭，减少,VILI,；,在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性,。,应使用能防止肺泡塌陷的最低,PEEP,，有条件情况下，应根据静态,P-V,曲线低位转折点压力,2cmH,2,O,来确定,PEEP,（推荐级别：,C,级）,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（,2006,）,P,EEP,在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡,复张状态,最佳,PEEP,选择,临床常用方法：,肺静态,P-V,曲线,氧合法,肺顺应性法,肺牵张指数法,CT,法,PEEP,递增后递减法,FiO2-PEEP,递增法（,PaO2,经验法）,目标氧分压：,55-80mmHg,高,PEEP,？低,PEEP,？,JAMA,March 3,2010,Vol,303,No.9,865,结论：,符合,ARDS,标准的患者，较高水平的,PEEP,可以降低死亡率对于肺损伤较轻的患者，高水平的,PEEP,有害。,JAMA,March 3,2010,Vol,303,No.9,865,5.,保持自主呼吸,ARDS,患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（,C,级）,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（,2006,）,膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。,在保留自主呼吸的情况,下如何做到小潮气量？,6.,俯卧位通气,常规机械通气治疗无效的重度,ARDS,患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：,D,级）,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（,2006,）,7.,进一步支持,NO,吸入,高频振荡通气,ECOM,ARDS,循环支持,在保证组织灌注的前提下,，,应实施限制性的液体管,理，,有助于改善,ALI/ARDS,患者的氧合和肺损伤（推荐级别：,B,级）,存在低蛋白血症的,ARDS,患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合,。,（推荐级别：,C,级）,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（,2006,）,病因的治疗,1,、肺部感染：,引流 （氨溴索）,免疫力支持（丙球、胸腺肽）,抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、,氟康唑）,气道保护,入,ICU,后,PO2/Fi02 PEEP,入,ICU,后出入量及血管活性药物,1d,2d,3d,4d,5d,6d,7d,8d,9d,10d,出入量,+,1000,+,500,-,270,-,330,-,500,-,100,+,70,-,640,-,800,-,1000,血管活性药物,30,38,30,24,20,15,15,15,6,6,Ug,/min,ICU,患者于,14,天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第,23,天转入呼吸科治疗。,小结,小潮气量,RM+,合适,PEEP,维持循环下尽量减轻肺水肿,俯卧位通气,尽可能保持自主呼吸,原发病的积极处理,谢谢,