起搏器植入术的抗生素应用—时机、类型及疗程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心系人民健康,忠诚保健事业,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,起搏器植入术的抗生素应用,时机、类型及疗程,一、植入器械感染概况,二、抗生素的使用,原则、时机,类型、疗程,内容,心脏植入电子装置（,cardiac implantable electronic device,CIED,）,使用日益增多,适应症扩展,装置及植入技术改进,植入单位及医生不断增加,由此而引起植入系统,感染,逐渐增加,背景,美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT,et al.PACE.2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,美国CIED感染率逐年上升,CIED,感染年发生率从,2004,年后出现明显增长，,2004,年,1.53%,VS,2008,年,2.41%,（,p0.001,）,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,5,CIED感染发生率增多的原因,CIED,植入指征拓宽,老年患者比例增加,合并其他疾病增多,升级,及,更换比例增加,ICD或CRT/D增加,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,CIED感染三宗罪：,高病残率,心力衰竭和心律失常,栓塞现象,脓肿,菌性动脉瘤,7,CIED感染三宗罪：,高死亡率,CIED感染三宗罪：,高额医疗花费,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,2008,年全美,CIED,感染患者平均人均住院费增至,146000,美金，,10,年间增长了,47%,9,CIED感染相关危险因素AHA2010年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）,使用抗凝药物,患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）,手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素,起搏器移除或更换,留置体内设备的数量术者熟练程度,血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,10,CIED感染临床分型,局部感染：,-,囊袋感染,全身感染：,-,感染性心内膜炎,11,致病菌谱：,革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多,，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED感染病原菌特点,来源：,皮肤微生物群落为主,，血行转移较少,特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦发生变化,革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多,多种病原微生物共同定植,CIED感染病原菌特点,13,一、植入器械感染概况,二、抗生素的使用,原则、时机,类型、疗程,内容,CIED感染平衡假说,Didier Klug,et al.Europace.2010;12:5-6,15,起搏手术前预防性使用,起搏器感染时治疗性使用,CIED的抗生素的应用,16,中国抗生素使用现状,Science,关注中国抗生素滥用问题,17,中国抗生素使用现状,2012,年,5,月,8,日卫生部颁布,抗菌药物临床应用管理办法,18,按照,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）规定,（,2012,年,5,月,8,日发布，自,2012,年,8,月,1,日起施行）：,原则上不预防使用抗菌药物,（介入手术等）,类切口,（CIED等）,手术患者预防使用抗菌药物时间控制在,术前,30,分钟至,2,小时,，预防使用抗菌药物时限,不超过,24,小时,CIED手术抗生素的预防性使用,原则,19,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究,连续入选,1000,例行,CIED,植入或更换患者，随机分为两组，,组术前接受头孢唑啉,1.0g,静脉滴注，,组术前接受安慰剂治疗。,随访时间为术后,10,天，,1,月，,3,月，,6,月。,入选至,649,例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（,0.64%VS 3.28%,，,P=0.016,）,Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,Julio Cesar de Oliveira,et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2009;2:29-34,20,2010,年,AHA,心血管置入电子装置感染和处理最新共识,建议：,可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：,头孢唑啉 术前,1,小时 静脉注射（,，,A,类）,MRSA,感染高危患者,，可预防性使用：,万古霉素,术前,2,小时 静脉注射（,，,A,类）,植入,CIED,患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止,CIED,感染（,，,C,类）,CIED抗生素的预防性使用,：类型,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,21,2010,年,AHA,心血管置入电子装置感染和处理最新共识,建议：,抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（,，,B,类）,囊袋感染,在,CIED,移除后抗生素使用,10,14,天,（,，,C,类）,血行感染,在,CIED,移除后抗生素使用不,少于,14,天,（,，,C,类）,严重感染,（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）,抗生素使用不少于,4,周,6,周,（,，,C,类）,CIED,感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（,a,，,C,类），装置移除者不建议长期使用抗生素（,，,C,）。,CIED感染抗生素的治疗性使用,：疗程,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,22,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指,南治疗感染,性心内膜炎,有并发症,静脉血栓,骨髓炎,无并发症,抗生素,治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素,治疗2W,抗生素治疗,24W，如2W,需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生,器或导线,抗生素,治疗1014d,抗生素,治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施,（AHA 2010),置入新的CIED,血培养（+）,TEE（+）,血培养（+）,TEE（-）,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有,赘生物,第一次血培养,（-）后14d植,入新的CIED,如果再次血培养,（至少72h）阴性，,植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h）,阴性，植入新的CIED,72h血培养（-）,囊袋充分清创后,植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施,(AHA 2010）,尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物,根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,注意监测药物副作用,CIED感染抗生素的选择基本原则,25,CIED相关感染性心内膜炎,（IE),的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：,IE,初始,经验性抗生素治疗方案,26,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：自体瓣膜性,IE,（葡萄球菌感染）,27,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：人工瓣膜性,IE,（葡萄球菌感染）,28,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：,肺炎链球菌及,-,溶血性链球菌感染（,）,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,29,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：肺炎链球菌及,-,溶血性链球菌感染（,）,30,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：肠球菌属感染（,）,31,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：肠球菌属感染（,）,32,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：肠球菌属感染（,）,33,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009,年指南：真菌感染,易感因素：免疫抑制，广谱抗生素长期使用，人工瓣膜,死亡率高：,50%,治疗：早期联合：两性霉素,B+,氟康唑,或,卡泊芬,(,科赛斯,-,默沙东）,长期口服：氟康唑或伊曲康唑,34,总结,1、严格无菌、减少术中损伤及出血是关键,2、预防性抗生素的使用,时机：术前0.5,2小时,术后12小时再给1次,类型：头孢2,3代或青霉素类或奎洛酮类,3、对于确定CIED感染,无病学依据,尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物,有病原学证据,针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,35,总结,3、感染局限在囊袋,无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类,疗程：10-14天,有病原学证据：根据药敏有效,疗程：10-14天,4、全身感染：血培养阳性者必须行TEE,TEE阴性：,非金葡：抗菌素使用2周,金葡：抗菌素使用2-4周,TEE阳性：,导线赘生物：抗菌素使用4-6周,瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,36,Thank You!,