神经内科病人护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经内科护理查房,亳州市人民医院,陈敏,一、概 念,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。其致残率和病死率均较高，脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。,二、,病 因,脑出血最常见的病因是高血压伴发脑内小动脉病变，造成脑血管突然破裂出血，故又称为高血压性脑出血。其他病因有颅内动脉瘤，脑血管畸形，脑小动脉痉挛，血液病，梗死性出血，抗凝和溶栓治疗等，均可引起脑出血。,三、发病机制,确切的发病机制仍不清楚，目前认为与长期高血压导致脑内小动脉坏死或者病变有关，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或者动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织，形成血肿。另外，高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血融合成片，形成较大量出血。血肿周围脑组织受压肿胀，颅内压增高，造成脑组织移位，严重时可形成脑疝。,四、常见部位,脑出血中,80%,位于大脑半球，仅有,20%,发生于小脑以及脑干。豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，是脑出血最好发部位，所以多在基地核的壳核、内囊和丘脑附近。,五、临床表现,1.,头痛,2.,头晕,3.,恶心呕吐,4.,意识障碍,:,嗜睡,昏睡,昏迷,5.,血压增高,170,250,100,150mmHg,6.,瞳孔改变,:,瞳孔散大或针尖样缩小,7.,大小便失禁,昏迷,鼾性呼吸,8.,脑疝出现呕血,体温高,血压下降,五、临床表现,根据破裂血管的出血部位和量的不同，临床表现各异。,壳核出血 最为常见，表现为典型的对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的,“三偏征”。,出血量大可有意识障碍。,出血灶在优势半球可有失语。,五、临床表现,丘脑出血,，为内囊内侧出血，也表现为突发典型的“三偏”症状，可变现为特征性眼征，如向上凝视障碍，不出现两眼侧向凝视障碍，则可与壳核出血相鉴别；患者多有意识障碍且重。出血向内破入脑室，可引起高热昏迷、瞳孔改变，向下扩展损伤丘脑下部和脑干，可出现高热上消化道出血。有事侧丘脑出血可有丘脑性失语。,五、临床表现,典型的桥脑中央区出血的特征是：,1,、深昏迷、,2,、针尖样瞳孔、,3,、四肢瘫痪、,4,、高热。,五、临床表现,小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷,。,五、临床表现,脑室出血,者可有一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。,六、昏迷的临床分级,昏迷分级,浅昏迷 深昏迷,疼痛刺激反应,有反应 无反应,无意识自发动作,可有 无,腱反射,存在 消失,瞳孔对光反射,存在 消失,生命体征,无变化 明显变化,七、昏迷量表评估法,Glasgow,昏迷计分法是依据对睁眼,言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法,.,最高分,15,分,最低分,3,分,分数越高,意识状态越好,.,一般认为低于,8,分,病人处于昏迷状态,.,GCS,昏迷计分,睁眼反应 记分 语言反应 记分 动作反应 记分 正常睁眼,4,回答正常,5,遵嘱动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,词语不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,瘫痪程度,0,级 完全瘫痪,1,级 肌肉有收缩但无肢体运动,2,级 肢体能在床面运动，但不能对抗地心引力,3,级 肢体可对抗地心引力但不能对抗外来阻力,4,级 能够对抗外来阻力，但肌力较弱,5,级 正常肌力,八、实验室及其他检查,1,、头颅,CT,是临床意思脑出血的首选检查,2,、头颅,MRI,敏感性高对急性期脑干出血的诊断价值高，病程,4-5,周后仍可区别陈旧性脑出血和脑梗死，更易发现脑血管畸形，及肿瘤等出血的原因。,3,、脑脊液检查,4,、血液检查,九、护理诊断,1,、意识障碍,2,、自理能力缺陷,3,、潜在并发症,（,1,）脑疝,（,2,）上消化道出血,（,3,）脑疝,（,4,）便秘,（,5,）坠积性肺炎,（,6,）压疮,十、治疗原则,保持安静，防止继续出血、止血等；,积极防治脑水肿，降低颅内压；,调控血压，改善血液循环；,加强护理，防治并发症。,十一、护理措施,（一）一般护理,1,、休息与体位 急性期患者绝对卧床休息，发病后,24-48h,内避免,搬动，以利于静脉回流减轻脑水肿，昏迷患者头偏向一侧，各项,护理操作均轻柔，避免情绪激动，剧烈咳嗽，打喷嚏等导致颅内,压增高的一系列因素。,2,、保持病房安静，限制探视,3,、给予高热量、富维生素，易消化的饮食，有意识障碍，消化道出血的患者应禁食,24-48h,。,4,、及时清理大小便，更换衣裤，保持会阴部清洁，保持大小便通,畅，必要时遵医嘱保留导尿和给予缓泻剂。,（二）保持呼吸道通畅,1,、及时清除口腔分泌物和吸痰，以防误吸，定时翻身拍背，做好口腔护理。,2对昏迷较深患者，放置口咽通气管，防止舌后坠造成窒息。,3,、备好抢救物品，必要时配合医生进行气管切开和气管插管，并做好术后护理。,（三）病情监护,1,、密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压变化及时判断患者有无病情加重及并发症的发生,2,、患者意识呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血；当出现,剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大,，为,脑疝的先兆症状,。,3,、如患者迅速出现持续高热，常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给与物理降温，并予氧气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性,4,、鼻饲前抽吸胃液，观察颜色变化，及时发现上消化道出血的情况。,（四）用药护理,1,、应用甘露醇及甘油果糖时，注意滴速，密切观察输注部位有无外渗，发现外渗，及时处理。,2,、降压药及其他口服药详细指导，耐心解答，避免误服。,（五）促进肢体功能恢复,急性期卧床休息，定时翻身，肢体处于功能位。病情稳定后，及早开始康复锻炼，对瘫痪肢体关节进行按摩和被动运动，防止肢体废用性萎缩。,（六）心理护理,建立良好的护患关系，调整患者心理状态，及时了解家属对治疗的态度，耐心解答患者家属的问题，鼓舞和激励患者，对情绪抑郁者及时进行心理社会支持和药物治疗，注意患者在住院期间的安全。,（七）健康教育,1,、向患者及家属介绍本病的知识，告知有再发的可能，应避免情绪激动、便秘等因素，积极治疗高血压、心脏病糖尿病等原发病。,2,、矫正不良的生活方式，饮食宜清淡，摄取低盐低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟酒。,3,、坚持测量血压，并告知其重要性。,4,、告知患者家属脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊。,病例分析：,患者 翟红民 ，男，,58y,，因发现右侧肢体活动不灵两天余入院，来时查体，,T,：,39,，,P,：,78,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,220/120,，,GCS,评分,12,分，,CT,示：左侧基底节区出血，量约,15ml,，血常规检查提示外周血白细胞升高，拟“脑出血”，高血压三级（极高危），收住我科。,护理查体,患者无明显诱因下出现右侧肢体活动不便，伴有头晕、口角流涎、及小便失禁、无昏迷、无肢体抽搐，患者来时嗜睡，呼之能醒、言语欠清晰，查体尚能合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.0mm,，对光反射存在，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力三级，左侧肢体肌力五级，生理反射存在，双侧巴氏征阴性，克氏征及布氏征阴性。,治疗经过：,来时立即予吸氧、心电监护、盐水,50ml+,硝普钠,50mg,微量泵入，口服依那普利，监测后改为盐水,50ml+,硝酸甘油,10mg,微量泵入，根据血压调节泵入量，测血压,q1h,同时给予脱水降颅压营养脑细胞对症支持治疗。床头备吸痰器，吸痰,prn,，震动排痰,Bid,，双下肢按摩,Bid,，口腔护理,Bid,。,主要护理问题：,1,、意识障碍,2,、自理能力缺陷综合症,3,、潜在并发症,（,1,）脑疝,（,2,）压疮,（,3,）便秘,（,4,）坠积性肺炎,（,5,）感染,意识障碍,护理目标,：颅内有效止血，脑水肿得到控制，意识障碍程度减轻。,护理措施,：急性期绝对卧床休息，床头抬高,15-30,，以利于静脉回流，减轻脑水肿,遵医嘱应用止血药物，降压药物，避免搬动，防止继续出血,评价,：患者一周后能正确回答问题，血压得到有效控制，颅内无再出血。,脑疝,护理目标,：患者住院急性期不发生脑疝,护理措施,：各项护理操作动作应轻柔，避免情绪激动，剧烈咳嗽、打喷嚏等，有效应用甘露醇、利尿剂等，控制脑水肿，降低颅内压。,评价,：急性期未发生脑疝并发症,压疮,护理目标,：患者住院期间皮肤完整,护理措施,：协助病人,q2h,翻身，建立翻身卡，认真交接班，观察皮肤情况使用保护性措施，如气垫床生活护理，及时清理大小便，更换衣裤，保持会阴部清洁，将强静脉营养，增加免疫力,评价,：患者住院期间无压疮发生,便秘,护理目标,：保持大便通畅,护理措施,：协助患者进行腹部按摩，增进肠蠕动，促进排便遵医嘱使用缓泻剂，如开塞露等遵医嘱灌肠,评价,：患者住院期间大便较通畅，,0-1,次,/,天,坠积性肺炎,护理目标,：病人呼吸道通畅，肺功能在正常范围内,护理措施,：保持空气清新，按时开窗通风嘱病人多饮开水遵医嘱使用化痰药物，如盐水,5ml+,糜蛋白酶一只按时翻身扣背，震动排痰,Bid,评价,：呼吸道通畅，但咳嗽能力较弱,感染,护理目标,：病人体温症正常，血常规等多项检查结果正常。,护理措施,：严格无菌操作口腔护理,Bid,，及时吸除口腔分泌物防止坠积性肺炎发生最医嘱定时使用抗生素每天监测体温，有发热者给予物理降温保持会阴部清洁，定时更换引流袋,评价,：体温正常，血常规正常,谢谢！,