急诊创伤课件.pptx

务实 高效 融合 创新,多发伤急救,林晨,2017-2-6,损伤和中毒外部原因,占疾病,死亡率,及死因构成,第五位,多发伤急救,多发伤概念,院前急救,急诊急救,多发伤救护,Trauma,多发伤概念,多发伤,是指,同一机械致伤因素,引起,2,个或,2,个以上,解剖的损伤,，,且,至少有一处损伤是致命的,。,多处伤,指同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需要处理，重者致死,。,复合伤,指两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤,。如核爆炸时冲击伤并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。,A,多发伤,C,复合伤,B,多处伤创伤死亡的三峰分布,黄金小时,创伤后数分钟之内，极少人救护存活,创伤后,数分钟至数小时内,伤后,数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或,MODS,死亡,。,黄金小时（,Golden hour,）,创伤后数分钟及进入,医院急诊室,后早期宝贵,的时间,，并非,60分钟；,不同创伤,golden hour,不同。,创伤死亡的三大主要原因,大出血,严重颅脑损伤,脓毒症,/,多脏器功能衰竭,早期,后期,其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！,创伤大出血,死亡三联征,35%的死亡由不恰当的评估和复苏引起，是可以避免,的。,Cales RH,Trunkey DD.Preventable trauma deaths.A review of trauma care systems development.JAMA,254:1059,2013.,院前急救（,Pre-hospital,care,）,群发伤分拣原则,院前急救,技术,（,止血、包扎,、固定,、转运）,群发伤分拣原则,分四级，戴上不同颜色标签：,红色：,短时间内危及生命，须紧急处理。,黄色：,伤,情,较重,，但,暂无生命危险,。,绿色：,伤情轻，无生命危险。,黑色：,已死亡。,四大急救技能,止血,包扎,固定,转运,止血,压迫止血要点：,压向骨性组织,止血带止血,：,原则上尽量缩短使用时间，一般允许,1h,左右，最长不宜超过,3,小时,早期复苏和防止进一步出血,R1:,对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（,1A,）,R2:,开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（,1B),止血带是控制大出血最简单有效的措施,J Trauma.2012;72:8693.,J Trauma.2008;64:S28 S37,院前使用止血带可以有效控制出血,包扎,要点：使用相对清洁布类,固定,就地取材,转运,转运路程较短，病情较轻,怀疑脊柱损伤患者搬运,转运,尽可能使用担架搬运,标准预防,创伤评估,创伤管理原则,多发伤,院内急救（,In-hospital,care,）,确保创伤团队谨记标准预防措施,为创伤,团队,的每,一位,成员提供,个人,保护设备,1,2,标准预防（,StandardPrecautions,）,创伤评估（,Trauma,Assessment,）,快速评估及生命支持,全面系统的创伤评估,2,1,美国一级创伤中心团队模型,快速评估（,ABCDE,）,及生命支持,A,Airway,：气道安全性评估及维护，颈椎保护,B,Breathing,：呼吸功能评估及呼吸支持,C,Circulation,：循环功能评估与支持，控制出血,D,Disability,：神经功能状态,E,Expose,：暴露与保温,注意：需要按照,A-E,的顺序进行评估,A,：气道开,放,评估方法：,怎么了,？”“,什么不好,？”,正常,回答无紧急气道,问题,不能正常发音、声嘶、异物、呕吐、颈部水肿,/,出血,有紧急气道问题。,最优先原则,处理：开放气,道,仰头举颏法,*仰头,抬颈法,双手抬颌,法（怀疑颈椎骨折）,A:,颈椎保护,锁骨以上损伤及意识不清者,先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除,。,开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。,A:,颈椎保护,流程图,B,：呼吸,检查呼吸和通气：烦躁不安或发绀等，说明缺氧,。（,观察,呼吸频率、深度、胸廓完整性）,流程图,C,：循环,检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心率快，说明严重,失血,(,休克,),评估指标,早期,：面色,脉搏,肤色,皮温,精神状态,后期：,血压,脉压,平均压,CVP,尿量,乳酸,C,：循环,常见原因：失血性（最多见）,心源性 神经源性 感染性,休克：组织灌注、氧供不足,控制出血,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/14 周日,37,可编辑,控制外部出血：,直接加压止血、抬高出血肢端；,尽早使用止血药,-,氨甲环酸,建立大血管通路,选用,18,号留置针,2,路静脉通路,温等张晶胶体输注,保持有效循环,39,R14.1,：,对于,低血压,的,创伤出血,患者应该进行,液体治疗,（,1A),R14.2,：,首先选择使用,晶体液,（,1B,）,R14.3,：,对于合并,严重颅脑损伤,的患者，应,避免,使用,低渗溶液如乳酸格林氏液,（,1C),R14.4,：,如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（,1B),R14.5,：,对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（,2B),R14.6,：,对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（,2C),关于输液的选择,R13.1,：对于,没有脑损伤,的患者，在严重出血控制之前应将,收缩压,维持在,80-90mmHg,（,1C),R13.2,：对于,合并严重颅脑损伤（,GCS8,）,的失血性休克患者，应该维持,平均动脉压,80mmHg,（,1C),Injury,IntJ.Care Injured 43 (2012)18331837,补液目标,R15.1,：,对,液体复苏无效,的患者，推荐使用,缩血管药物,来维持目标的动脉血压（,2C),R15.2,：,对于,心功能不全,的患者，推荐使用,正性肌力药物,（,2C),血管活性药物的使用,流程图,D,：神经系统,在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠,。,GCS,在初次评估和再评估中均检查,。,瞳孔,检查及影响因素,。,运动,、感觉不对称及,GCS,低提示,颅内损伤,可能,流程图,E,：暴露与保温,检查时需暴露完全,。,保温：持续出血导致,体温,下降,。,保温,手段：房间、温毯、输液及供气加温,。,对失血病人,最有效的保温措施是止血。,进一步评估,整套生命体征,/,辅助检查,提高舒适度,-,疼痛相关,病史采集,从头到脚的评估（包括后背部）,辅助措施及检查,监护,：,T/BP,/,SPO,2,/,R,/,Glu,/,呼,末,CO,2,导尿管,胃管,肛检,静脉置管,/,CVC,实验室检查,B,超（,FAST,）,X,片,/,CT/CTA,DPL,（诊断性腹腔灌洗）,舒适度评估,疼痛性质、部位、持续时间、评分,相应药物,再评估,病史,采集对,象：,患者及护送者,内容,：院前,MIVT,和患者一般情况,全面系统的评估（,Head-to-Toe,）：,1.,头面部评估,有否撕裂、挫伤、血肿,、穿刺、异物等；,再评估,瞳孔及眼肌运动：,双,瞳孔,大小、对光反射，做食指跟随动作,检查,耳、,口腔,牙齿缺失、异物、出血,、,脑脊液,如果耳鼻有分泌物，不要堵塞或覆盖，也不建议放置鼻饲管,2.,颈 部,颈部制动,当检查颈部情况时，拿取保护托时都必须有第二名护士帮忙颈部固定，待检查完毕再放回颈托。,观察有,无血肿、肿胀、伤口、,出血,颈静脉,充盈,度,（,塌陷,或者怒,张）,观察并触诊,气管,有无移位,，,有无颈部软组织,皮下气肿,触诊颈部是否有,肌紧张、痉挛或其它异常体征,，,若有任何阳性体检结果，需,立即予以颈托固定,。,3.,胸 部,按压胸部，询问伤员有无,疼痛,听诊两肺呼吸音是否对称,听诊,心音,：,主动脉,区,、肺动脉,区、二尖瓣区,、三尖瓣区,胸部评估,张,力性气胸,连枷胸并肺挫伤,开,放性气,胸,大量,血,胸,心包填塞,张力性气胸,影响呼吸、,循环,临床表现：,濒死,感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等,。,处,理,：,立即,穿刺放气,（锁骨中线第二肋间,）,，随后,作,胸腔闭式引流（腋中线乳头水平）,。,连枷胸,多根多处相邻肋骨骨折引起,。,常伴血气,胸、肺挫伤,。,表现,反常呼吸,，严重影响通气,。,处,理,：,镇痛,固定,（内、外,）,胸腔闭式引流,2040,%需气管插管,开放性气胸,纵隔扑动,影响呼吸、循环,尽早关闭,大量血胸,指,1500ml,。,影响循环、呼吸出现低血容量休克。,需行闭式引流。,一次,12001500ml,剖胸探查,随后,100200ml/h,剖胸探查,心包填塞,低,BP,、脉压小，,奇脉,心音低而遥远,颈静脉怒张,处理：心包穿,刺，减压,4.,腹,部,按压腹部有无压痛情况（,4,个部位顺时针方向,）,腹内出血,/,空腔或实质,性脏器,破裂,开放静脉通道,快速输液,输血,手术准备,5.,骨 盆/,外生殖器,观察有无挫伤、淤青、穿刺伤，是否有骨盆平面上的出血、血肿、捻发音等；,是否有疼痛及骨,擦音，,禁止使用骨盆,挤压,试验,；,尿道是否出血,观察阴茎是否持续勃起状态,6.,四,肢,检查有无肿胀、出血、骨折,（一个个检查,）,触诊：股动脉、腘窝动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉,（,双侧同时,）,检查肢体活动（肌力）、,感觉有无异,常,检查血管情况（,双侧,同时、脉搏、颜色、,温度、在充盈情况）,骨盆骨折和四肢骨折,骨盆骨折：,单处可,失血,500ml,股骨骨折,：,闭,合性骨折,单侧可,失血,1000ml,输液、,输血准备,7.,后部,组长,与头部固定者换手，头锁法换成长,短,手法，,三人,翻身。,检查,后枕、颈、脊柱,、,尾骶,，放脊柱板,。,脊柱骨折或脊髓损伤,正确搬运，,防止截瘫,脊髓休克：低血压,皮肤颜色正常、干燥,皮温正常或稍湿,HR,正常或缓慢,创伤管理原则,对危及生命者，评估和处理同步进,行,如果人员充足，各步可同时进行,最好有经验丰富者在场,需反复不断评估,（二）从头到脚评估,重点,及,陷阱,头部,眼部检查,颜面部水肿、昏迷等阻碍眼部完全检查，易漏诊,上颌颜面,未合并呼吸道阻塞或大出血，可在病情稳定后治疗,颜面部骨折难以早期辨认，需影像学检查及反复评估,颈椎及颈部,A,、锁骨以上外伤，需固定颈托至所有检查完成。,B,、颈部钝伤高度怀疑颈动脉是否受伤（,B,超检查）,C,、,脱除安全帽等外伤情况注意潜在性不稳定的颈椎伤害。,D,、无法解释或单独出现的上肢麻痹，要怀疑并确定头颈部神经根受损。,颈部钝伤可能造成较晚出现的临场征象及症状。（如：颈动脉内膜受损）,长时间固定长夹板或,颈托,等可能会在固定部位快速出现,褥疮,，排除相应受伤后尽早移除。,胸部,体格检查需检查前后胸,重视胸部听诊,尽早行床旁,X,光检查,宽的纵膈腔或胃管偏移可能提示主动脉破裂,老年,人不能忍受轻微的胸部外伤，要考虑进展成,急性呼吸窘迫的可能,，在呼衰发作前给予治疗。,儿童,通畅可,承受较严重的胸内结构创伤,，而缺乏胸部骨骼创伤的证据。,重点,及,陷阱,腹部,A,、常规腹部体格检查,B,、起初正常的腹部检查并不能排除重要的腹部脏器受伤，要密切观察及经常,再次评估腹部变化,C,、早期会诊外科医师是必须的,D,、无法解释的低血压、因酒精或其他药物引起的意识障碍的神经受损，以及模棱两可的腹部发现，均要考虑行腹腔灌洗或,B,超检查甚至造影检查,E,、骨盆骨折或胸廓下缘疼痛可能遮盖腹部检查时的正确性，需注意,应避免过度检查移动骨盆,对受伤过程的认识，可能合并的伤害保持高度怀疑是必要的。,会阴、直肠,阴道,放尿管之前应先做直肠指检,女性患者注意阴道穹窿有无血液,对有生育年龄妇女应检查怀孕实验,女性尿道损伤比较少见且难以诊断,怀孕初期无法确认怀孕是个问题,肌肉骨骼,常规检查及必要的,X,线检查,没有检查患者背部，检查是不完善的,骨盆骨折可以造成骨盆容量增加，可能引起难以控制的血液流失，甚至致命。,神经系统,不仅包括肢体运动及感觉，也包括再次评估意识、瞳孔及反射。,GCS,评分,早期神外科会诊及影像学检查,任何增加颅内压及降低颅内灌注，都会导致继发性脑损害,脑外伤插管格外需注意，即使所有控制颅内压及维持中枢神经系统措施都用上，快速的神经学恶化仍可能产生,再次评估,时机：初次评估结束及生命体征基本稳定后。,内容：病史、体检、辅助检查。,仍要强调时效性。,总结,急救的护理措施,1,、首先进行,ABCDE,初步评估,2,、评估,生命体征,，检查呼吸、血压、心率、,意识、瞳孔,。,3,、同时保持,呼吸道通畅、给氧,。,3,、迅速开放两条以上静脉通路，必要时中心静脉置管。,4,、心电监护：监测生命体征。必要时备除颤仪和呼吸机。,5,、详细询问病史、进一步评估、再评估等；对患者存在的伤情、潜在的问题、主要脏器功能状况进行初步评估，根据伤情制定并执行护理方案。,6,、,密切观察病情,并记录,出入量,，发现异常及时通知医生做相应处理。,7,、完善各项辅助检查，如,X,线、,B,超、,CT,等检查。,8,、重视心理护理，必要时使用,镇痛药,，减轻患者痛苦。,Thank You!,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/14 周日,73,可编辑,