抗菌药物管理政策与合理使用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淄博市中心医院,抗菌药物管理政策与合理使用,药学部,1,2004,年公布,抗菌药物临床应用指导原则,2005,年建立全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网,2009,年,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（卫办医政发,200938,号）,2010,年,关于印发,全国抗菌药物联合整治工作方案,的通知,2011,年,三级综合医院医疗质量管理与控制指标,（,2011,版）,2011,年,2013,年连续,3,年抗菌药物临床应用专项整治活动,抗菌药物相关政策,2,2012.4,月 卫生部长,84,号令,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物相关政策,抗菌药物临床应用办法,的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础,3,抗菌药物相关政策,2012,年,12,月发布,国家抗微生物治疗指南,2014,年,4,月,关于做好,2014,年抗菌药物临床应用管理工作的通知,门诊、急诊抗菌药物,静脉使用,情况的监测,4,抗菌药物相关政策,2015,年,7,月印发了,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件,帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位,具体疾病的治疗，更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南,指导原则,与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系,5,抗菌药物相关政策,2015,年,7,月,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,国卫办医发,201542,号,一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求,二、加强抗菌药物临床应用的综合管理,三、切实作好抗菌药物处方点评工作,四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系,五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测,六、加大检查指导和公示力度,附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,6,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔,肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,抗菌药物品种、品规数量要求,抗菌药物品种数,=,本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，,复方磺胺甲噁唑,(,磺胺甲噁唑与甲氧,SMZ/TMP,）呋喃妥因、青霉素,G,、苄星青霉素、,5-,氟胞嘧啶,可不计在品种数内,50,35,35,35,50,10,40,同一通用名称抗菌药物,注射剂型,2,种，,具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,口服剂型,2,种，,具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,头霉素类抗菌药物品规,2,个,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规,口服剂型,5,个,注射剂型,8,个,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规,3,个,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规,4,个,氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规,4,个,深部抗真菌类药物品种,5,个,7,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔,肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,特殊使用级抗菌药物使用量占比,抗菌药物使用率,门诊患者抗菌药物使用率,20%,20%,20%,10%,25%,5%,20%,急诊患者抗菌药物使用率,40%,40%,50%,10%,50%,10%,20%,住院患者抗菌药物使用率,60%,60%,70%,40%,60%,5%,60%,8,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,住院患者抗菌药物使用强度,40,40,40,30,20,儿童医院按照成人规定日剂量标准计算,5,40,I,类切口手术预防用抗菌药物比例,30%,原则上不联合预防使用抗菌药物,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,9,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,I,类切口手术预防使用抗菌药物合理情况,类切口手术预防用抗菌药物疗程,24,小时的百分率,类切口手术预防用抗菌药物时机合理率,100%,类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率,10,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,住院患者抗菌药物静脉输液占比,静脉输液使用率,门诊患者静脉输液使用率,急诊患者静脉输液使用率,住院患者静脉输液使用率,住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数,11,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,接受,抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率,30%,接受,限制使用级抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率,50%,住院用,特殊使用级抗菌药物,患者病原学（合格标本）检查百分率,80%,12,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,处方点评,每月接受处方点评的医师比例,25%,每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量,不少于,50,份处方（或,50,条医嘱）,13,说明：,1.,医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照,抗菌药物临床应用管理办法,办理。,2.,表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。,3.,表格中所称,合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞,10,个,/,低倍视野、白细胞数,25,个,/,低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本,。,4.,表格中第,8,项,“,静脉输液使用率,”,、第,9,项,“,住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数,”,是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。,14,抗菌药物相关政策,2016,年,8,月国家卫计委印发,遏制细菌耐药国家行动计划（,2016-2020,年）,的通知,（一）工作目标。,6,个方面的具体指标。,（二）主要措施。主要措施包括,9,大方面。,（三）保障措施。,15,抗菌药物相关政策,2017,年,2,月国家卫生计生委办公厅,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知,一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作,二、,严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求,三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设,四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价,五、,加强抗菌药物临床应用重点环节管理,六、加强督导检查和结果运用,七、,明确责任部门和责任人,16,医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表,XXX,医院（自行修改）,科室名称：,统计期间：,20,年,月,日至,20,年,月,日科主任签字：,17,用药病人信息,用药信息,通用名,姓名,病历号,用药主要诊断,药物用法,感染性疾病科是否会诊,使用前是否微生物送检,是否紧急情况下使用,处方医师,处方时间,审方,药师,美罗培南,张某,123456,支气管扩张合并感染,0.5g/q12h,是,是,否,李某,20170103,王某,抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表,责任部门,责任人,职务,联系地址,邮编,办公电话,传真,电子邮箱,手机,18,抗菌药物合理应用,19,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防应用,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,20,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,根据患者的,症状,体征,实验室检查,放射、超声等,影像学结果,细菌、真菌,感染者,方有指证,应用抗菌药物,由结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌,诊断为,缺乏细菌及上述,病原微生物感染的临床或实验室证据，,诊断不能成立者，以及病毒性感染者,亦有指征,应用抗菌药物,均无,指征,应用,抗菌药物,支原体,衣原体,螺旋体,立克次体,及部分原虫等,病原,微生物所致的感染,21,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用,病原种类及,病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验的结果,原则上应根据,因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者,应在开始抗菌治疗前，及时留取,相应合格标本（尤其是血液等无 菌部位标本）,送病原学检测，,以尽早明确病原菌和药敏结果，,并据此调整抗菌药物治疗方案。,22,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、抗菌药物的经验治疗,对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获知细菌培养及药敏结果前,或无法获取培养标本时,先给予抗菌药物,经验治疗,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药物用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,待获知病原学检测及药敏结果后，,结合先后的治疗反应调整用药方案,对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗,的效果和患者情况采取进一步诊疗措施,23,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,品种选择,给药剂量,给药途径,给药次数,疗程,抗菌药物的联合应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则,24,抗菌药物预防性应用基本原则,预防用药目的,预防,特定病原菌,所致的或,特定人群,可能发生的感染。,预防用药基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。,预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。,应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,非手术患者抗菌药物的预防性应用,25,抗菌药物预防性应用基本原则,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，,见附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,26,抗菌药物预防性应用基本原则,严重中性粒细胞缺乏（,ANC 0.1109/L,）持续时间超过,7,天的高危患者、实体器官移植和造血干细胞移植的患者患者基础疾病,免疫功能状态,免疫抑制剂等,药物治疗史,其预防用药指征及方案,需参阅相关专题文献。,诸多因素影响,非手术患者抗菌药物的预防性应用,27,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者,2,，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林；,青霉素过敏者用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平（孕妇不用）,环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童,有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童,幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平（孕妇不用）,脾切除后,/,功能无脾者菌 血症,脾切除后儿童,患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾）,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，至少,1,年,28,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,脾切除后,/,功能无脾者菌 血症,患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾,根据年龄定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁以下儿童：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑,/,甲氧苄（,SMZ/TMP,）或克拉霉素,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病,艾滋病患者,CD4,细胞计数,200/mm3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ/TMP,百日咳,主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿,B,组溶血性链球（,GBS,感染,29,附录,1,：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,新生儿,B,组溶血性链球（,GBS,感染,孕妇有,GBS,菌尿症,妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖,孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：克林霉素或红霉素,实验室相关感染,实验室工作者不慎暴露于布鲁菌,高危者（接触量多）,多西环素,+,利福平,低危者（接触量少）,每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ/TMP,利福平,实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ/TMP,30,表注：,1,疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或,HIV,患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。,2,高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：,（,1,）人工瓣膜；,（,2,）既往有感染性心内膜炎病史；,（,3,）心脏移植术后发生的瓣膜病变；,（,4,）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正 的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前,6,个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。,31,抗菌药物预防性应用基本原则,（一）预防用药目的,手,术,部,位,感染,浅表切口感染,深部切口感染,手术所涉及的器官,/,腔隙感染,主要预防,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,32,抗菌药物预防性应用基本原则,（二）预防用药原则,因素,手术切口类别,手术创伤程度,手术持续时间,可能的污染细菌种类,感染发生机会和后果严重程度,抗菌药物预防效果的循证医学证据,对细菌耐药性的影响和经济学评估,应 根 据,综合考虑决定是否预防用抗菌药物,抗菌药物的预防性,应用并不能代替,其他预防措施,严格的消毒,灭菌技术,精细的无菌操作,术中保温,血糖控制,围手术期抗菌药物的预防性应用,33,抗菌药物预防性应用基本原则,清洁手术（,类切口）：,局部无炎症,无损伤,人体无菌部位,手术脏器,手术部位无污染,呼吸道,消化道,泌尿生殖道,等人体与外界相通的器官,也不涉及,通常不需预防用抗菌药物,围手术期抗菌药物的预防性应用,34,抗菌药物预防性应用基本原则,清洁手术（,类切口）,在下列情况时可考虑预防用药,手术范围大,手术时间长,污染机会增加,手术涉及,重要脏器，,一旦发生感染,将造成严重,后果者，,如头颅手术、心脏手术等,异物植入手术,如人工心瓣膜植入,永久性心脏起搏器放置,人工关节置换等,有感染高危因素,如高龄,糖尿病,免疫功能低下,（尤其是接受,器官移植者）,营养不良等患者,1,2,3,4,围手术期抗菌药物的预防性应用,35,抗菌药物预防性应用基本原则,清洁,-,污染手术（,类切口）,存 在,手术时,可能污染,手术部位引致,感染,，,故此类手术通常,需预防用抗菌药物。,大量人体,寄殖菌群,上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道,或经以上器官的,以及开放性骨折或创伤手术等,手术部位,手术,经口咽部手术,胆道手术,子宫全切除术,经直肠前列腺手术,手术,定义,围手术期抗菌药物的预防性应用,36,抗菌药物预防性应用基本原则,污染手术（,类切口）,手术部位,此类手术,需预防用,抗菌药物,已造成,严重污染,的手术,造成手术部位严重污染的手术,手术涉及急性炎症但未化脓区域；,胃肠道内容物有明显溢出污染；,新鲜开放性创伤但未经及时扩创；,无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏,按压者,包括,围手术期抗菌药物的预防性应用,37,抗菌药物预防性应用基本原则,污秽,-,感染手术（,类切口）：,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，,术中、术后继续应用抗菌药物,此类,不属预防,应用范畴。,围手术期抗菌药物的预防性应用,38,表,1-1,手术切口类别,围手术期抗菌药物的预防性应用,切口类别,定 义,类切口（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者,类切口（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,39,围手术期抗菌药物的预防性应用表,1-1,手术切口类别,注：,1.,本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分 为,、,、,类，其,类与本指导原则中,类同，,类相当于本指导原则中,、,类，,类相当于本指导原则中,类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。,2.,病案首页,0,类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录,3,。,40,围手术期抗菌药物的预防性应用,（三）抗菌药物品种选择,1,、,综合考虑,:,手术切口类别、,可能的,污染菌,种类、,其对抗菌药物,敏感性,、,药物能否在手术部位达到,有效浓度,2,、品种：对可能的污染菌针对性强、,有充分的预防有效的循证医学证据,安全、使用方便及价格适当的品种,3,、应尽量选择,单一抗菌药物,预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对可能存在的污染菌,心血管,头颈,胸腹壁,四肢软组织手术,骨科手术,等经皮肤,的手术,选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物,选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物,结肠,直肠,盆腔,手术,41,围手术期抗菌药物的预防性应用,（三）抗菌药物品种选择,4,、头孢菌素过敏者,革兰阳性菌,万古霉素,去甲万古霉素,克林霉素,革兰阴性杆菌,氨曲南,磷霉素,氨基糖苷类,5,、对某些手术部位感染会引起严重后果者，,如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,若术前发现有,MRSA,定植的可能或者该机构,MRSA,发生率高,可选用,万古霉素,去甲万古霉素,预防感染,但应严格控制,用药持续时间,42,围手术期抗菌药物的预防性应用,（三）抗菌药物品种选择,6,、围手术期预防用药,不应随意选用,广谱抗菌,药物,应严格控制,氟喹诺酮类,药物,7,、常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,见附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,【1,、,2】,43,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁；无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MASA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MASA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,44,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,头颈部手术,（经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科手术,（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,耳鼻喉科,（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,45,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,乳腺手术,（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,胸外科手术,（食管、肺）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,心血管手术,（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MASA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,46,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素或头孢曲松,3,5,甲硝唑，或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如 脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松,5,甲硝唑,47,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,泌尿外科手术,：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术,：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌,3,，,+,氨基糖苷类，或万古霉素,48,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）,3,，或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,刮宫术 引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,49,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,手术名称,切口类型,可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,50,附录,2,：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,【,注：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉,+,氨基糖苷类，或氨基糖苷类,+,甲硝唑。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,4,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。,5,表中,“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,51,附录,3,：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,高危患者建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,52,附录,3,：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术（,TIPS,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,第一代头孢菌素,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,53,附录,3,：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,内镜粘膜下剥离术,（,ESD),一般不推荐预防用药；如感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查、震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药，但对于高龄、免疫缺陷状态存在解剖异常等高危因素者，可预防用药,氟喹诺酮类，或,SMZ/TMP,或第一、二代头孢菌素或氨基糖苷类,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,注：,1,、操作前半小时静脉给药,2,、手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,3,、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,54,55,谢谢聆听，不妥之处欢迎批评改正,56,上呼吸道感染,急性上呼吸道感染：,病毒感染，无抗菌治疗指征,急性咽炎,/,扁桃体炎：,必须覆盖溶血性链球菌，青霉素、大环内酯类、头孢菌素，疗程不短于,10,天（阿奇霉素除外）,说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳,炎置于耳鼻咽喉感染。,感冒,/,急性上呼吸道感染抗菌治疗指征：,症状持续超过,1,周,白细胞增高,黄脓涕,/,痰,伴严重基础疾病，如,级以上,COPD,57,社区获得性肺炎（,CAP,）,病情严重性评估，决定治疗场所（,CURB65,评分）；住院患者及时实施转换治疗；,基本要求覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和非典型病原体：,-,内酰胺类,+,大环内酯类,Vs,氟喹诺酮类优劣存在争议；,入住,ICU,患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。,58,治疗场所选择：,CURB-65,评分系统,患者评分,0-1,分，死亡率,2,死亡风险更高,(19%),作为重症,CAP,患者接受入院治疗,，高于,4,或,5,时，入住,ICU,CURB-65,评分系统，符合以下任一因素,:,C-,意识障碍,U-,尿素氮,7 mmol/l,R-呼吸频速 30/min,B-,血压,(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg),年龄,65 years,59,CAP,抗菌治疗疗程和转换治疗,疗程：一般,714d,至少,5,天；,转换治疗,switching therapy,（静脉口服）,定义；,血药浓度稳定序贯治疗（如氟喹诺酮类）,血药浓度降低降级治疗,(,-,内酰胺类）,二者合称转换治疗,指征：血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物。,60,医院获得性肺炎（,HAP,）,概念：包括,VAP,；,根据发病时间（以,5,天为界）和有无,MDR,危险因素分为,2,组，选择治疗；,多重耐药（,MDR,）危险因素评估：,近,90,天内接受过抗菌药物治疗或住院；,本次住院,5,天，或,MV7,天；,定期到医院静脉点注药物或透析治疗；,居住在护理院或长期护理机构,;,免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗；,所在社区或,ICU,存在高频率耐药菌,61,基本要求覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌、产,ESBL,的肠杆菌、不动杆菌、,MRSA,等。,第三、四代头孢菌素、含,内酰胺酶复方制剂、碳青霉烯类或联合氨基糖苷类或喹诺酮类,怀疑,MRSA,去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,疗程：一般,7,10d,，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、,MRSA,感染用药为,14d,。,62,急性单纯性下尿路感染,类型,病原体,首选治疗,备选治疗,初次发作,肠杆菌科，腐生葡萄球菌，肠球菌,呋喃妥因,100mg po tid,环丙沙星,250mg po tid 3d,，或左氧氟沙星,500mg qd 3d,反复发作,大肠埃希菌，其他肠杆菌科细菌，肠球菌,头孢氨苄,250mg po qn 3,6,个月,氟喹诺酮类,63,复杂性性尿路感染,类型,病原体,首选治疗,备选治疗,合并泌尿道结构异常，长期留置导尿管或肾功能损害,肠杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌等,含,内酰胺酶抑制剂的,内酰胺类抗菌药物，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类,iv 2,3,周,氟喹诺酮类，或头孢他啶，或头孢吡肟,iv 2,3,周,抗菌药物治疗性应用的基本原则,品种选择,根据,病原菌种类及药敏试验结果，,尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物,进行,经验治疗者，,可根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物,64,抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径,轻、中度,感染的大多数患者，应予,口服,治疗，选取口服,吸收良好,的抗菌药物品种，,不必,采用,静脉或肌内注射,给药。,仅在,下列情况下可先予以,注射,给药：,不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；,患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等,）,所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）,感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）,患者对口服治疗的依从性差。,肌内注射,给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此,只适用于不能口服,给药的,轻、中度,感染者，,不宜,用于,重症,感染者。,65,抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数,青霉素类头孢菌素类和其他,-,内酰胺类、红霉素、克林霉素等,时间依赖性,抗菌药，应一日多次给药。,氟喹诺酮类和氨基糖苷类等,浓度依赖性抗菌药,可一日给药一次。,66,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药,1,、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,2,、单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2,种及,2,种以上,复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染,3,、,需长疗程治疗，,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感,染，,如某些侵袭性真菌病；,或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。,67,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用,4,、毒性较大的抗菌药物，,联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合。,联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,68,