危重病人的营养支持[完整版本].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,危重病人的营养支持,1,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和,MODS,的三大法宝，,在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已,被称为,21,世纪医学最重要的治疗技术之一。,2,临床营养的重要性,营养是疾病恢复的基本条件,白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质,营养状况和免疫力有密切关系,各种营养底物参与人体代谢的每一个环节,能量代谢终止，生命就会结束,某些营养物质可改善病理代谢状态,3,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能,，,增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,4,危重病人营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，,需要,给予营养支持,重症病人的营养支持应,尽早,开始,重症病人的营养支持应,充分考虑受损器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，,应积极采用肠内,营养支持（EN）,任何原因导致,胃肠道不能使用或不足，应考虑,肠外营养,，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）,重症病人急性应激期营养支持应掌握,“允许性低热卡”原则,（2025Kcal/Kg,day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,5,营养支持的方式,危重病人营养支持有三种方式：,胃肠道,内,营养,（EN），,胃肠道,外,营养,（PN），,胃肠道,内,营养,加,胃肠道,外,营养,（EN+PN）。,6,PN的,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。,主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,7,肠外营养支持的禁忌,存在以下情况时，不宜给予：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制。,8,PN的主要营养素及其应用原则,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,9,PN的主要营养素及其应用原则,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分,。,特殊营养素,。,10,短期使用,AIO(ALL IN ONE)(,7d),。,经外周静脉输注,AIO,的渗透压,7d),。,AIO,的渗透压,900mosm/L,。,优点：,可长期使用。,缺点：,操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。,AIO应1224h匀速持续滴注。,PN的输注途径,12,EN的适应症,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。,PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,在条件允许时应尽早开始肠内营养,。,13,EN的优点,全面、均衡，符合生理；,维护胃肠道功能；,提高机体免疫力；,降低高分解代谢；,减少术后并发症,经济又安全。,14,维护胃肠道功能,维持胃肠道结构与功能的完整性；,保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；,维持消化液和消化道激素的分泌，,保护肝脏功能；,刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。,15,提高机体免疫力,改善病人营养状态，提高免疫力；,保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；,刺激胃肠道分泌免疫球蛋白,。,16,EN禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；,严重腹胀或腹腔间室综合症时。,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,17,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径,：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。,经鼻空肠置管喂养,：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。,经皮内镜下胃造口,：优点是可长期留置营养管。,经皮内镜下空肠造口术,：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,18,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,19,谷氨酰胺,是,胃肠道细胞以及免疫细胞,的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，,防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能,(,分泌和吸收,),。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,20,肌肉蛋白质降解,肠道粘膜的通透性增加,免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充,谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!,持续分解代谢状态,肠道细菌和毒素移位,免疫机能下降,21,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。,肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)。,临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。,补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。,22,特殊营养素,鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。,-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。,-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。,营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd）。,23,-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注,-3脂肪酸,细胞膜,-3升高,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素,3,系列,白三烯,5,系列,血栓,A,3,抑制促炎因子释放,前列腺素,2,系列,白三烯,4,系列,血栓,A,2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,243脂肪酸可以有效阻断,过度炎症反应,25,特殊营养素精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,26,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。,渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,27,重症病人的血糖控制,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。,28,结要,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；,途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；,急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；,注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。,29,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,