脓毒症相关急性肾损伤课件.ppt

标题文本样式：微软雅黑,/28,号,Arial/28pt,第一级内容文本样式：微软雅黑,/20,号,Arial/20pt,第二级内容文本样式：微软雅黑,/18,号,Arial/18pt,第三级内容文本样式：微软雅黑,/16,号,Arial/16pt,第四级内容文本样式：微软雅黑,/14,号,Arial/14pt,第五级内容文本样式：微软雅黑,/12,号,Arial/12pt,脓毒症相关急性肾损伤,李小悦,桂林医学院第二附属医院 急诊科,深圳朋友的会诊请求,青年男性，因“复杂腹腔感染”入院,心率,135 bpm,，血压,78/42 mmHg,血乳酸,4.5 mmol/L,外科行阑尾脓肿切除，术后转入,ICU,6,小时无尿,经过扩容，,6,小时后肌酐上升至,168 umol/L,目录,患者无尿的病理生理学机制？,是否符合脓毒症相关急性肾损伤？,如何监测容量和补液？,血液净化治疗是否必要？,无尿的病理生理学,肾前性,肾性,肾后性,Kellum JA,Prowle JR.Paradigmsofacute kidney injuryin theintensive caresetting.Nat Rev Nephrol.,2018,14(4):217-230.,目录,患者无尿的病理生理学机制？,是否符合脓毒症相关急性肾损伤？,如何监测容量和补液？,血液净化治疗是否必要？,脓毒症：三头兽,高发病率,高死亡率,高治疗花费,高并发症发生率,SEPSIS,版本升级前,如今的,SEPSIS,感染合并器官功能损害,侵袭性念珠菌病与急性肾损伤,侵袭性念珠菌病容易并发,MODS,，其中肾脏是常见的受损器官,念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应,Bernhard Hube.Fungal adaptation to the host environment.Current Opinion in Microbiology,2009,12:347-349.,Pfaller MA,Diekema DJ.Epidemiology of invasive candidiasis:a persistent public health problem.Clin Microbiol Rev,2007,20:133-163.,KDIGO,分期,急性肾损伤评价指标,肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断,当肾小球滤过率下降,50,时才出现肌酐升高,尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实,尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大,小结,肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战,新的生物标志物层出不穷,对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多,目录,患者无尿的病理生理学机制？,是否符合脓毒症相关急性肾损伤？,如何监测容量和补液？,血液净化治疗是否必要？,容量监测指标,皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量,HR,、,BP,、休克指数,尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸及乳酸清除率,CVP,及变化、高级血流动力学监测,容量评估,容量评估要求：,动态,强调治疗的反应性,连续,强调治疗的衔接，避免大出大入,传统医学的智慧,液体量,生存率,肺,肾,复苏液体选择,熟悉常用复苏液体的特性,0.9%NS vs,常用人工胶体,Na,+,浓度为,154mmol/L,Cl,-,浓度为,130,154mmol/L,复苏效果不同,如何避免补液过度,密切监测容量指标,碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白,床边艺术,动态、连续监测,被动抬腿试验,PICCO,、,Swan-Ganz,导管,目录,患者无尿的病理生理学机制？,是否符合脓毒症相关急性肾损伤？,如何监测容量和补液？,血液净化治疗是否必要？,500 Da,5000 Da,50000 Da,弥 散,对 流,压力,吸 附,e,s,溶质清除原理,关于连续血液净化的一篇报道,细胞因子风暴,Q/A,：,血液滤过可以清除,水？,钾离子？,肌酐？,IL-6,？,TNF-,？,IL-10,？,分子量：滤过物质特性,截留分子量：滤膜特性,种类,分子量（,Da,）,钾离子,39,肌酐,113,-,环糊精,1135,白蛋白,66458,万汶,13.0000,IgG,16.0000,代斯,20.0000,厂家,百特,百特,费森,金宝,贝朗,旭化成,产品分类,滤器,滤器,滤器,滤器（,AN69,膜滤器）,滤器（,AN69 ST,膜滤器）,滤器,高通量中空纤维透析器,型号,Exeltra210,PSHF1200,Ultraflux AV 600S,Prismaflex M150,ST60,配套,/ST100,配套,Diacap Acute M,APS900,APS900,产品号,5007361,表面积,(m2),2.1,1.25,1.4,1.5,0.6/1.0,1.5,1.8,1.8,预充量,(ml),125,83,100,105,86/110,90,105,105,膜内径,(um),200,200,220,240,240,（湿）,200,200,200,膜厚度,(um),15,40,35,50,50,40,45,45,截留分子量,(daltons),？,65000,30000,35000?,65000,66000,66000,超滤率（,ml/min),47,40-142,?,30-130,40-75.3,40-75.3,肌红蛋白的筛选系数,0.2,0.55,?,?,推荐的血液流量（,Ml/min),100-350,50-180/75-180,膜材料,三醋酸纤维膜,无甘油聚砜膜,费森尤斯聚砜膜,丙烯和甲磺酸钠聚合物,聚砜膜,聚砜膜,聚砜膜,外壳材料,聚碳酸脂,聚碳酸脂,两端密封物,聚胺脂,聚亚胺脂,消毒方法,r,射线,EO,流动蒸汽,蒸汽,EO,r,射线,?,?,药物,明确有益：,氨茶碱,他汀类,维生素,C,前列腺素,E,中性：,N-,乙酰半胱氨酸,钙通道拮抗剂,L-,精氨酸,多巴胺,明确有害：,速尿,甘露醇,我们还能做什么？,血红素加氧酶,血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质,血红素加氧酶,-1,是血红素加氧酶的可诱导形式,，,在细胞受到氧化应激时表达,小结,对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗,维持充足的有效灌注是关键,把握血液净化的适应症,某些药物的肾保护效应,深圳患者,经过晶体液复苏,心率,95 bpm,，血压,124/78 mmHg,血乳酸,2.5 mmol/L,未做,CRRT,尿量,30-40ml/hr,肌酐,110 umol/L,总结,有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制,肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战,维持充足的有效灌注是治疗关键,