1型糖尿病课件.pptx

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细胞,),自身免疫,性,胰岛素对静脉注射的葡萄糖失去反应,葡萄糖耐受不良,（,口服,）,诱因,时间,细胞数量,糖尿病,糖尿病,“发病前”,遗传,易感性,胰岛炎,细胞损伤,临床发作,体液自身抗体,10,T1DM,的定义,诊断标准：,血糖状况与,2,型糖尿病诊断标准一致,支持诊断的临床特征包括：,起病年龄：大多,20,岁以前起病,起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型。部分患者有酮症酸中毒症状。,治疗方式：依赖胰岛素治疗,2012,版,中国,1,型糖尿病诊治指南,：,特指因胰岛,细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。,11,T1DM,与,T2DM,的鉴别要点,1,型糖尿病,2,型糖尿病,起病年龄,6,月龄至成年人,常见于青春期后,临床特点,急性起病,慢性或急性起病,自身免疫,存在,否,酮症,常见,少见,血糖,高,不定,肥胖,与普通人群相似,常见,黑棘皮,无,有,在青少年中的比例,80-90%,小于,10%,父母患糖尿病的比例,2-4%,80%,12,T1DM,的诊断分型流程,自身免疫性,特发性,“三多一少”症状明显，非肥胖体型,起病时伴有酮症（酸中毒）,疑诊,1,型糖尿病,新发糖尿病,阳性,阴性,胰岛自身抗体检测,1,型糖尿病,依赖胰岛素治疗或,C,肽迅速降低,临床特征和胰岛功能随访,需要胰岛素治疗大于,6,个月,起病年龄,20,岁,推荐所有疑诊患者均按,T1DM,给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和,C,肽水平，并进行随访；,根据患者对胰岛素的依赖与否或,C,肽水平明确,T1DM,的诊断。,13,流行病学,诊断与分型,管理目标与策略,营养与运动治疗,急性,、慢性并发症及伴发疾病,胰岛素治疗,目录,14,T1DM,患者的血糖控制指标,儿童,/,青春期,成人,正常,理想,一般,高风险,理想,治疗方案,维持,建议,/,需要调整,必须调整,维持,HbA,1c,(%),6.1,9.0,8.0,9.0,3.9-7.2,餐后,4.5-7.0,5.0-10,10-14,14,5.0-10,睡前,4.0-5.6,6.7-10,10-11,11,或,9,11,或,3.0mmol/L,时，高度提示存在酸中毒可能,因条件限制，只有尿酮测试可用时，在以下情况下就应进行尿酮测试：伴有发热和,/,或呕吐的疾病期间；持续多尿伴血糖升高（,14mmol/L,）当发现尿酮阳性和血酮升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先监测血糖,18,流行病学,诊断与分型,管理目标与策略,营养与运动治疗,急性,、慢性并发症及伴发,疾病,胰岛素治疗,目录,19,T1DM,的医学营养治疗,医学营养治疗原则,通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡，保证各种所需的营养素,纠正代谢紊乱，通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏，确保患儿维持最佳生长和发育过程,通过调整能量的,摄入,与消耗来保持适宜的体重及腰围,选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动，预防各种急、慢性并发症,养成维持终生健康的饮食习惯并提供生活质量，改善整体健康水平,20,T1DM,的能量建议,儿童,T1DM,每天总热量（,kcal,）,=1000,+,年龄,（,100-70,）,100,：,1-3,岁,90,：,3-6,岁,80,：,7-10,岁,70,：,10,岁,成人,T1DM,每日总能量,25-30 kcal/,理想体重,kg/,天,根据体型、体力活动量、应激状况等调整为个体化的能量推荐值,不推荐,T1DM,患者长期接受极低能量（,800 kcal/,天）治疗,推荐摄入的碳水化合物所提供的能量比例占,50-60%,，蛋白质占,10-15%,，脂肪占,20-30%,21,医学营养治疗的其他事项,肾功能正常的成年患者推荐蛋白质摄入量为,1g/,标准体重,kg,；妊娠、儿童的蛋白质摄入水平应适当提高,推荐,T1DM,患者的脂肪摄入组成,饱和、反式脂肪酸占每日总能量,10%,单不饱和脂肪酸占每日总能量,10-20%,多不饱和脂肪酸占每日总能量,10%,合理的食物搭配可以满足营养代谢需要。只有当饮食无法达到推荐摄入量时，才可以适量补充无机盐及微量元素制剂,戒烟限酒,22,便于操作,维持合适的体重,良好的血糖控制,包含丰富多样的食物,与胰岛素治疗方案相适应,符合个人口味和运动量,制定健康的饮食计划,23,学会使用食品交换份,组别,类别,热量,（千卡）,蛋白质,（克）,脂肪,（克）,碳水化,合,物,(,克,),谷薯组,1.,谷薯类,90,2.0,20.0,菜果组,2.,蔬菜类,3.,水果类,90 90,5.0,1.0,-,-,17.0,21.0,肉蛋组,4.,大豆类,5.,奶制品,6.,肉蛋类,90,90,90,9.0,5.0,9.0,4.0,5.0,6.0,4.0,6.0,-,油脂组,7.,硬果类,8.,油脂类,90,90,4.0,-,7.0,10.0,2.0,-,基于相同热量的中国食品交换份,24,快速估计食物的量,25,T1DM,的运动治疗,有规律的运动对,T1DM,患者有多种益处，可有助于控制血糖、促进生长,发育,、增强适应性、幸福感及社会认同感,等,鼓励病情稳定的,T1DM,患者参与多种形式的有氧运动；合并急性感染、血,糖控,制不佳及合并严重慢性并发症的患者不宜运,动,运动前,需,对患者的代谢状况及并发症进行全面评估，制定个体化的运动,计划,，包括运动的强度、方式、时间和频率以及胰岛素剂量和饮食的调整,等,运动应在保证安全的前提下进行，应遵循循序渐进、量力而行、持之以恒,的原,则，注意避免运动的损伤尤其是预防运动中与运动后的低血糖,26,可选择轻,-,中等或稍强度的有氧运动,轻度：购物，散步，做操，,太极拳，气功等,中度：快走，慢跑，骑车，,爬楼,梯，健身操等,稍强度：跳绳，爬山，游泳，,球,类，舞蹈等,适合,T1DM,的运动方式与时间,运动时间,一般在餐后,1.5 h,每天至少一次,持续时间,每次运动时间约30-60min,达到中等运动量的时间持续约,30min,若不能一次运动,30min,，可分次进行,运动强度以最大运动强度的,60-70,%,为宜，通常用心率或自身感觉来衡量运动强,度,糖尿病患者运动强度应保持心率（次,/min,）,=(220-,年龄）,60-70%,或运动时感觉全身发热，出汗，但非大汗淋漓,27,运动治疗的注意事项,运动的原则：循序渐进、量力而行、持之以恒，在保证安全的前提下进行,预,防低血糖,预,防运动中及运动后低血糖：运动前、运动后监测血糖；当运动前血糖小于,7.0mmol/L,，应补充碳水化合物；运动前把胰岛素减少,25-50%,；注射胰岛素后,1-1.5h,是胰岛素作用高峰，应避免运动,警惕夜间低血糖：若睡前血糖小于,7.0mmol/L,，应补充碳水化合物；减少运动日基础胰岛素剂量,10-20%,；若,白天有运动,，睡,前进食至少,10-15,克碳水化,合物；,若,日间运动量特别大或持续时间特别长，应设定闹钟在凌晨测血,糖,其他注意事项：及时补充无糖液体，感到恶心时不应参加运动，参加受限制的运动时应经专业人员评估，有并发症的患者应避免参加不适宜的运动，应根据不同年龄和体重选择不同的运动方式,28,流行病学,诊断与分型,管理目标与策略,营养与运动,治疗,急性、慢性并发症及伴发疾病,胰岛素治疗,目录,29,急性并发症的诊治,T1DM,的急性并发症包括糖尿病酮症及酮症酸中毒、低血糖症、糖尿病高血糖高渗状态和乳酸酸中毒等，其中以酮症酸中毒和低血糖症最为多见。,酮症酸中毒和高血糖高渗状态的治疗包括补液、小剂量胰岛素使用、维持水电解质平衡及预防并发症等方面。,血糖小于,3.9mmol/L,可诊断为低血糖，应该尽量避免；发生低血糖时的处理包括口服碳水化合物或静脉给予葡萄糖，必要时考虑肌注胰高糖素。,30,慢病并发症的筛查,糖尿病程,2,年，且大于,12,岁的患者应每年检查微量白,蛋白尿,推荐青春期前诊断的患者应该在诊断时开始筛查糖尿病视网膜病变,；青,春期后诊断患者在病程,5,年时应进行第一次视网膜筛查，之后每年复查,1,次,年龄,12,岁患者应进行血脂的,测定,控制血糖、血压和血脂以及改善微循环是控制,T1DM,慢性并发症的主,要有,效手段,31,伴发疾病,自身免疫性,T1DM,诊断时应注意筛查相关伴发疾病，包括甲状腺疾病、乳糜泻、恶性贫血、,Addison,病,甲状腺疾病,T1DM,甲状腺自身抗体阳性率：,8-30%,危险因素：年龄较大、女性、病程较长、携带有高滴度,GADA,及共同遗传易感基因,大部分无典型症状,每隔,1-2,年重复筛查,乳糜泻,发病率随病程延长而降低，大部分在,T1DM,诊断,2-4,年后被发现,危险因素：儿童、女性、病程短、携带,HLA-DQ2,易感基因,大部分无典型症状，少部分有消化道症状,去麦胶饮食可迅速改善,患者的临床症状和生活质量,患者在诊,断,5,年内每年需进行至少一次筛查，,5,年后则毎两年筛查一次,32,流行病学,诊断与分型,管理目标与策略,营养与运动治疗,急性,、慢性并发症及伴发,疾病,胰岛素治疗,目录,33,1,型糖尿病的胰岛素治疗,2012,版,中国,1,型糖尿病诊治指南,推荐所有,T1DM,患者,尽早使用强化胰岛素治疗方案,T1DM,患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化,应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖,34,最常用，也称为每天多次胰岛素注射方案,三餐前用短效胰岛素，睡前用中效或长效胰岛素,与生活方式相匹配，能够更好地维持患者的营养和活动水平,适合基础,-,餐时胰岛素治疗控制不佳的患者，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁严重低血糖或低血糖昏迷及黎明现象明显的患者,相关治疗费用高,患者必须具备很强的自我管理能力和强烈的控制血糖意愿,基础,加,餐时胰岛素,持续皮下胰岛素输注,强化方案的选择,35,基础,+,餐时胰岛素治疗方案,餐时速效胰岛素,睡前长效胰岛素,血糖,血糖,血糖,36,持续近,24,小时，少数可能需要每天注射,2,次,低血糖风险较低，特别是夜间低血糖风险,体重增加更少,药物变异度更小,持续,10-16,小时,较便宜,可部分满足餐时胰岛素的需要（如早餐，如果在早晨给药），但能导致迟发的低血糖（如午餐后）,甘精胰岛素,NPH,选择,何种,长效胰岛素？,37,各种胰岛素的作用持续时间,长效,(,地特胰岛素,),速效,(,谷,赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素,),长效,(,甘精胰岛素,),0,2,4 6 8,10 12 14 16 18 20 22 24,短效,(,常规胰岛素,),注射后时间（小时）,胰岛素水平,中效,(NPH),38,甘精胰岛素：一天一次,独特的,24,小时平稳释放，更好地模拟生理性基础胰岛素分泌,39,Lepore M,et al.Diabetes.2000;49(12):2142-8.,1,型糖尿病,n,20,时间（小时）,4.0,3.0,2.0,1.0,0,24,20,16,12,8,4,0,0 4 8 12 16 20 24,葡萄糖输注率,mg/kg/min,葡萄糖输注率,m,mol/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,甘精胰岛素,胰岛素泵,持续皮下输注,39,强化胰岛素治疗方案的剂量设定,推荐所有的,T1DM,患者采用强化胰岛素治疗方案,基础加餐时胰岛素治疗,目前,T1DM,患者最常用的强化方案,中,/,长效胰岛素可能占总剂量的,30%-50%,，其余的,50%-70%,的常规,/,超短效胰岛素分配在,3-4,次餐前给药,初始时可按照,1/3,1/3,1/3,或者,1/5,2/5,2/5,分配,持续皮下胰岛素输注,初始推荐剂量一般为,0.4-0.5 IU/kg/d,已接受胰岛素治疗者，按照全天胰岛素总量的40%-60%,设定基础量，剩余胰岛素可按照,1/3,1/3,1/3,或者,1/5,2/5,2/5,分配至三餐前注射,40,胰,岛素剂量要求,部分缓解阶段，每日胰岛素注射,剂量通常,0.5 IU/kg/d,青春期前儿童（处于非部分缓解阶段,），胰岛素,剂量需要保持,0.7-1.0 IU/kg/d,青春期患,儿可能出现胰岛素抵抗，,胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超过,1 IU/kg/d,，,甚至能达到,2 IU/kg/d,41,胰岛素治疗的剂量调整原则,必须在专业医师指导下，根据,SMBG,或,CGS,的检测结果进行个体化的调整,当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁低血糖，应激状态，月经前后饮食和运动等生活方式发生改变时，应及时调整胰岛素剂量,一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整,非夜间低血糖所致的晨起空腹血糖升高：增加前一日晚餐前或睡前的中效或长效胰岛素,餐后血糖升高：增加餐前速效或短效胰岛素用量,午餐前及晚餐前血糖升高：使用基础胰岛素，则增加早餐前剂量,/,午餐前常规或速效的剂量；使用速效胰岛素，也可调整饮食中碳水化合物的比例,黎明现象：如果影响了糖化血红蛋白达标，可将预混,2,次胰岛素方案改为基础加餐时胰岛素类似物或胰岛素泵治疗；也可将睡前胰岛素改为作用时间更长的胰岛素并检测夜间有无低血糖发生,42,基础,-,餐时强化治疗方案示例,每日,4,次胰岛素注射方案,早、中、晚餐前,3,次短效胰岛素,睡前,1,次长效胰岛素,胰岛素类型,三餐前使用谷赖胰岛素,睡前使用甘精胰岛素,每日胰岛素剂量分配,甘精胰岛素占总剂量,5,0%,，谷赖胰岛素占,5,0%,谷赖胰岛素剂量大致分为三等份，分别于早、中、晚餐前注射,43,甘精,联合谷赖胰岛素,促进更多患者血糖安全达标,p0.025,p0.05,甘精,+,谷赖胰岛素,1,次,甘精,+,谷赖胰岛素,0-3,次,预混组,p0.01,p0.05,甘精,+,谷赖胰岛素,1,次,甘精,+,谷赖胰岛素,0-3,次,预混组,44,甘精联合谷赖,胰岛素,有效,降糖,，餐,时胰岛素用量更少,一项开放、随机、平行研究，涉及,672,例,1,型糖尿病患者，在甘精胰岛素基础上加用谷赖胰岛素,(n=339),或赖脯胰岛素,(n=333),45,谷赖胰岛素皮下注射后，,吸收,速度及峰浓度均为,RHI,的,2,倍,18,例,1,型糖尿病患者接受,0.075,0.15,或,0.3IU/kg,谷赖胰岛素或,RHI,皮下注射，评价谷赖胰岛素与,RHI,的剂量暴露与剂量反应之间的,关系,胰岛素浓度,(,U.mL,-1,),谷赖胰岛素,时间,(,小时,),RHI,胰岛素浓度,(,U.mL,-1,),时间,(,小时,),46,总结,2012,版,中国,1,型糖尿病诊治指南,推荐所有,T1DM,患者尽早使用强化胰岛素治疗,方案,，,最,常用基础,+,餐时胰岛素治疗,方案,T1DM,患者应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖,甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，低血糖发生率更低,甘精联合谷赖胰岛素促进更多患者血糖安全达标,甘,精胰岛素适用于,1,型糖尿病,47,48,