新生儿麻醉课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,新生儿麻醉,中国医科大学 附属盛京医院 麻醉科,吕金,1,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉前的准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,2,.,新生儿概念,定义,：从出生到28天以内的婴儿。,小儿出生时各系统器官发育尚未成熟，其生理功能尚未完善，加之刚由宫内生活转为宫外生活，面临着生活环境与方式的巨大变化，各系统都发生重要变化。因此，只有熟悉这一生理特点，才能更好地观察到在麻醉期间的各种变化，给予适当的处理。,3,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,4,.,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,呼吸系统,循环系统,肾脏功能,中枢神经系统,体温调节,5,.,呼吸系统,胎儿一旦娩出，其呼吸器官必须在12分钟内接替胎盘功能，以保证组织的正常供氧。为此需排出肺内的液体。,上呼吸道的特点：头大、颈短、鼻孔狭小，口腔被巨大的舌体占据。咽喉狭窄、声门裂高，相当于,C34,水平，会厌呈“,V”,型，气管插管时暴露声门比较困难。,下呼吸道特点：从环状软骨到气管分叉长度，早产儿34,cm；,成熟儿3.55.0,cm。,气管内径在环状软骨处最细，为0.40.5,cm，,故在插管时导管过声门后若有阻力，不要强插，应更换小一号的气管插管。,6,.,呼吸系统,气管与支气管的管腔相对较窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，头过度前屈可导致窒息。,粘膜层的血管及淋巴管丰富，纤毛运动差，故不能很好的排痰，易致呼吸道阻塞和感染。,气管粘膜附着1,mm,厚的分泌物，可减少通气量50。,胸廓接近圆形，呼吸肌不发达，肋骨几乎呈水平位，呼吸运动主要靠膈肌的升降来维持，呈腹式呼吸。,7,.,呼吸系统,新陈代谢旺盛，需氧量大，在乏氧时主要靠加快呼吸频率来满足需要；呼吸中枢发育尚未成熟，易出现呼吸节律不齐，使呼吸作功增加，容易引起呼吸肌疲劳、甚至导致呼衰。,颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，故在气管插管后若固定不良，则极易出现导管脱出、扭曲和磨擦喉头造成损伤、水肿。,8,.,呼吸系统,患病的新生儿为满足氧运输的需要，,Hb,至少需要100120,g/l，,为维持合适的氧分压（6080,mmHg）,的,SpO,2,应为9798。,新生儿及未成熟儿的视网膜病发病率较高，视网膜血管发育未成熟，对氧中毒非常敏感，监测吸入氧浓度非常必要，术中应吸入空气氧气或,O,2,N,2,O,的混合气体，术后也应吸入空气氧气的混合气体，维持,PO,2,不超过6090,mmHg，SpO,2,不超过95。,9,.,循环系统,新生儿出生后，由于卵圆孔和动脉导管闭合，体循环阻力增加，肺循环阻力降低，心室作功明显增加，尤以左心室最为明显，6周后开始逐渐达到正常水平，所以在新生儿期左心处于超负荷状态，即使正常新生儿也面临着心衰的威胁。,新生儿由于心肌体积小及心肌顺应性较低，使心脏舒张期容积和心每搏排量均少，故新生儿的心搏量（,CO）,主要取决于心跳频率，心动过缓可导致,CO,降低，正常新生儿心率在120170次/分。新生儿一般对心率增加耐受较好，麻醉时心率增加至200次/分也能耐受，无需处理。,10,.,循环系统,由于新生儿相对未成熟的交感神经系统，在静息时已处于极度兴奋状态，故心脏应激能力很差；而出生后3周左右，心肌体积迅速发育，可增大至原来的3倍，从而使其适应能力改善。,由于心脏每搏量少，动脉口径相对较大，管壁柔软，所以动脉压低，年龄越小动脉压越低，一般粗略计算为：,年龄280收缩压；,收缩压1/3（2/3）舒张压,11,.,循环系统,由于新生儿交感神经尚未发育成熟，使其血容量对动脉压影响非常突出，所以临床上新生儿血压是反映其血容量的良好指标。,新生儿如发生低氧血症，可迅速发展到严重程度并继发酸中毒、心动过缓、CO锐减。,12,.,肾脏功能,新生儿的肾功能仅能维持一般的生理需要，调节和浓缩能力较差，肾的酸碱平衡调节能力差，新生儿无贮,Na,+,能力，故,Na,+,丢失摄入,13,.,神经系统,新生儿能感知疼痛，如不采取适当的麻醉，将明显影响术后恢复过程，甚至发生威胁生命的并发症14,.,体温调节,体温调节范围窄，易受周围环境影响。本身的体温调节下限为22,较大的儿童能借助寒颤反应产生热量，而新生儿的产热全靠褐色脂肪的氧化。足月新生儿的褐色脂肪占体重的5，早产儿只占1。所以新生儿应置于与皮肤温差24的环境中（即为中性环境）。在安静状态下腹部皮肤温度36，环境温度3234时，新生儿的氧耗量最少。,15,.,体温调节,如果环境温度低，极易造成体温下降，硬肿呼吸循环抑制，甚而由于增加肺动脉阻力，有恢复胎儿循环导致低氧血症的危险。另外低温科使吸入麻醉药的MAC降低，组织可溶性增加。,16,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉前的准备,麻醉中监测麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,17,.,麻醉前的准备,术前禁食,手术室温度,术前用药,18,.,术前禁食,目的,：预防麻醉过程中的呕吐、返流、误吸,传统禁食时间,：8小时,目前采用,：,奶6小时,糖水4小时,水2小时,由于新生儿代谢旺盛，糖原储备少，体表丧失快；所以长时间禁食水易造成脱水、低血容量、低血糖甚至代谢性酸中毒。,19,.,手术室温度,最好在 2632，应以新生儿为主、而不应以术者的需要为主，同时应用电热毯，若室温达不到所需温度，应将新生儿的头及四肢用棉花包好,20,.,术前用药,由于新生儿肝细胞内线粒体不足，对药物的氧化、结合及有关的分解酶少，肝脏代谢能力低下，对药物的耐受性差，作用时间明显延长。所以,一般术前不给镇静药,，只给予阿托品0.1,mg,即可。,21,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,22,.,麻醉中监测,无创血压,呼吸及心律、心率,ECG,SpO,2,体温,EtCO,2,23,.,无创血压,血压是反映新生儿血容量很好的指标,24,.,呼吸及心律、心率,要用听诊器连续监听呼吸音及心音。若心率100120次/分、呼吸30次/分以下，属严重抑制表现，常与麻醉过深、缺氧及低体温有关，应及时处理。,25,.,ECG,可以观察是否有心律紊乱或心肌缺血改变,26,.,SpO2,早期的低氧血症不表现为心率减慢，心脏收缩无力和呼吸的变化，也无紫绀及,ECG,的改变。所以,SpO,2,可提供低氧血症的早期诊断。,SpO,2,90、P100,次/分，表现为心排血量不足。一般正常新生儿的,SpO,2,9798,27,.,体温,体温监测及保温措施在新生儿麻醉中极为重要。,因为新生儿体表面积大、产热少、散热多，其体温易受周围环境影响。,且低温可诱发呼吸抑制，心排血量下降、代谢性酸中毒、麻醉恢复延迟等。,而高温可诱发抽搐。,28,.,EtCO,2,可根据波形判断导管是否在气管内或是否导管脱出或梗阻等。,可根据,EtCO,2,来调节呼吸参数。,29,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,30,.,麻醉方法的选择,全麻,全麻骶管麻醉,局麻,31,.,全麻,优点,：可适用于全身各部位手术，镇痛完善，,肌松满意，易于管理,方法,：,清醒插管,，若反映较强,可先行吸入七氟,醚或易氟醚，待达到一定深度时，再行气,管插管。插管时,不要进行表面麻醉,，术中,维持可用循环紧闭，亦可用“,T”,管维持。,32,.,全麻,维持：,若用循环紧闭方法维持,，则应行气体监测，一般,V,T,10ml/kg，R3040,次/分，使,PCO,2,维持在35,mmHg。如果过度通气，此时气道峰压20,mmHg，,则减少呼吸次数；若气道压20,mmHg，,则减少通气量,如果通气不足，且气道压20,mmHg，,则增加潮气量；若气道压20,mmHg，,则增加呼吸次数。,这样就可以获得满意的通气,若用“,T”,管维持,，则应给予辅助呼吸，以免因自主呼吸不规律或呼吸肌疲劳而致通气不足,33,.,全麻,吸痰：吸痰时吸痰管的外径不应超过器官内径的1/2,1/3，,送入吸痰管时不应有负压，吸痰时间不应过长,，,避免引起低氧血症，吸痰时应监测,SpO,2,拔管：新生儿拔管后极易出现拔管后喉痉挛窒息，这可,能与肺机能残气少、呼吸肌薄弱及代偿机制不健,全有关。,一定要掌握好拔管的时机，,要在患儿反应不强、呼吸平稳状态下，于呼气时将导管拔出。,一旦发生喉痉挛要立即重新插管，因为新生儿的呼吸中枢在缺氧的状态下可迅速转为抑制，造成呼吸及心跳停止。,对呼吸抑制的患儿应在呼吸恢复致满意喉才可拔管。,34,.,全麻骶管麻醉,优点,：麻醉平稳、术后镇痛效果好。,适应症,：下腹部以下的手术。,方法,：全麻后行骶管麻醉，一般骶管麻醉的用药,为0.20.25罗哌卡因，给药量为0.6,1,ml/kg。,若不考虑术后镇痛的时间，则可用,1的利多卡因67,mg/kg，,最多不超过8,mg/kg,35,.,局麻,只适用于短小且表浅的手术。,36,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,37,.,术中输血、补液,术中输液,术中输血,38,.,术中输液,新生儿水分占体重的80。水的正常生理需要最合理的计算方法是根据热量消耗计算。,体重10,kg，,需100,Kcal/kg/d（4Kcal/kg/h）,体重1020,kg，,需在此基础上在1020,kg,之间再加50,Kcal/kg/d（2Kcal/kg/h）,肌体每利用1,Kcal,产水0.2,ml，,消耗水1.2,ml，,结果是每,Kcal,净缺水1.0,ml,39,.,术中输液,补液原则为4、2、1法：,体重（,kg）,水/,h（ml/kg）,310,4,1020,42,20,601,40,.,术中输液,由于术前禁食水，在手术之前已有液体欠缺。,一般按：,每小时需液量禁食水小时数患儿术前欠缺量,其中一半量在第1小时输入，另一半量分12次在第2、3小时输入。,41,.,术中输液,一般短小手术的补液为：12ml/kg/h,中等损伤的手术的补液为：35ml/kg/h,大手术的补液为：810ml/kg/h,个别手术可达：15ml/kg/h,42,.,术中输血,应遵循在保证安全的前提下，能不输则不输，能少输则少输的原则。,新生儿的总血容量少，一般给予等量输血，使其,Hct,及,Hb,维持在能耐受的最低,Hct,及,Hb,值以上（新生儿的,Hct,不应35，,Hb,不应100）,可以粗略计算：,每增加1,Hct,，,需全血2.5,ml/kg、,浓缩,RBC1.5ml；,如果,Hb,为指标，则每增加1,gHb,，,需全血6,ml/kg、,浓缩,RBC4ml/kg,43,.,新生儿麻醉,新生儿概念,新生儿与麻醉有关的生理解剖特点,麻醉准备,麻醉中监测,麻醉方法的选择,术中输血、补液,几种常见病例的麻醉要点,44,.,几种常见病例的麻醉要点,先天性膈疝,先天性食道闭锁及食管气管瘘,膈膨出及腹裂,45,.,先天性膈疝,病理生理,麻醉检查及病情评估,麻醉前准备,麻醉要点,46,.,麻醉生理,腹腔脏器进入胸腔，其中90为小肠，50%同时含有肝、脾、胃。膈疝影响肺的发育，加之腹腔内脏器内含有气体，加重对肺叶的压迫，使患儿出现低氧血症及高,CO,2,47,.,麻醉检查及病情评估,发病越早，呼吸功能受损越重，腹腔脏器进入胸腔越多，肺受压越重，纵隔移位及呼吸循环受累越重，全身可有贫血、脱水、酸中毒等。,48,.,麻醉前准备,术前一定要下胃管，将胃内的积气抽出，以减少腹腔脏器对肺的压迫，呼吸困难或乏氧的患者不能用正压通气，以免加重对肺的压迫。,49,.,麻醉要点,清醒插管，插管后行正压通气，吸入低浓度的麻醉药。,通气过程中如发生血流动力学突然变化，应检查是否发生了气胸，一旦发生应行胸腔闭式引流。,在腹腔脏器还纳后，可压迫下腔静脉，故不应开放下肢静脉。,由于腹腔脏器还纳后，腹内压明显增加，使膈肌抬高而影响呼吸。所以术毕后完全清醒、呼吸平稳后才可拔管。,在腹腔脏器还纳后，要慢慢胀肺，以免发生肺水肿。,50,.,先天性食道闭锁及食管气管瘘,由于呼吸道与消化道之间存在瘘管，所以易产生严重的（化学性及吸入性）肺炎。,麻醉前检查要点,麻醉前准备,麻醉要点,51,.,麻醉前检查要点,注意畸形类型,了解瘘口距隆突的距离,了解肺内感染及呼吸功能受损的程度,有无其他畸形,52,.,麻醉前准备,应充分吸出食管盲袋及口咽内分泌物，以减少误吸，适当补液。,53,.,麻醉要点,清醒插管，气管导管前端要通过瘘管,因新生儿气管软，故术中注意手术牵拉使导管扭折所造成的呼吸道梗阻,手术应观察瘘管部管壁缺损情况及是否有气管软化，以免出现拔管后气管塌陷。,如有上述情况，术毕则应留置导管,如没有上述情况，则应术后完全清醒后，自主呼吸满意后拔管,54,.,脐膨出及腹裂,麻醉前应检查是否有其他的脏器畸形,麻醉插管仍以清醒插管,内脏复位时的特殊问题：,是对内脏还纳的耐受性，因内脏还纳后，腹部膨胀，限制了膈肌的运动，使胸顺应性减少，可影响呼吸功能,55,.,谢谢！,56,.,