脓毒症集束化治疗进展课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/12,#,The Surviving Sepsis Campaign,Bundle,1,目录,脓,毒症集束化治疗的持续改进,2,2018,年脓毒症,1h bundle,3,脓,毒症集束化治疗的概念,1,2,脓毒症集束化治疗的概念,改善脓毒症预后的基石,02,03,01,EGDT,SSC,的,核心策略,脓毒,症,bundle,3,SCC,官网,4,2004,年,6,小时治疗目标,2004,年,SSC,指南提出初始复苏的,6,小时治疗目标：,CVP8-12mmHg,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,中心静脉或混合静脉氧饱和度,70%,5,2012,年,3,小时和,6,小时集束化治疗,3,小时之内完成,1,、测乳酸,2,、在给予抗菌药物前获取血培养,3,、给予广谱抗菌药物,4,、低血压或乳酸,4mmol/l,者，给予,30ml/kg,晶体液,6,小时之内完成,1,、低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,2,、容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸,4mmol/l,者，,测量,CVP,和中心静脉氧饱和度,3,、如果初始血乳酸升高，则予重复测量,2012,年,SSC,指南提出的初始复苏,6,小时治疗目标没有太多变化，只是把混合静脉氧饱和度降低到了,65,%,6,2014,年东南大学附属医院的脓毒症,Bundle,模板,患者入科诊断：,(),。入科血压：,()mmHg(,去甲肾上腺素,-ug/min,、多巴胺,-ug/kg.min,、多巴酚丁胺,-ug/kg.min,持续静脉泵入,),，心率,(),次,/,分，存在感染性休克，立即启动感染性休克,3,小时及,6,小时,bundle,进行积极抢救治。入科时查血乳酸（）,mmol/L,；留取痰、血培养，入科,1,小时内予以（）经验性抗感染治疗；按,30ml/kg,进行液体复苏，,1,小时内输注液体（）,ml,，测,CVP,（）,mmHg,（如未达标，给予继续补液,-ml,）。监测,MAP,（）,mmHg,，给予加用去甲肾上腺素（）,ug/min,持续静脉泵入，查,ScvO2/SvO2,（）,%,，未达标，输注红细胞（）,u,，提高氧输送，并加用肾上腺素,/,多巴酚丁胺（）,ug/kg.min,，入科,6,小时后复测血乳酸（）,mmol/L,，,SCVO2 80.2%,，尿量维持在,70ml/h,左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现,7,2014-2015,三大,RCT,实验,8,2014-2015,三大,RCT,实验,9,2014-2015,三大,RCT,实验,10,2016,年,6,小时集束化治疗中的第二点做了更新,即将原来的测量,CVP,和中心静脉氧饱和度改为,重复评估容量状态和组织灌注,。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况,中：,沿用,CVP,沿用中心静脉氧饱和度,床旁超声,被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应,性,11,1,小时集束化治疗（“,hour-1bundle,，,H1B,）将,成为初步,处理脓毒性休克的策略。,2018,年,1,小时集束化治疗,12,2018,年,1,小时集束化治疗,记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）,立即开始复苏和治疗,！,13,测定乳酸水平,1,、如初始,乳酸水平升高（,2mmol/L,），应在,2-4,小时内再次,测量,2,、血,乳酸,4mmol/l,则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏,3,、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗,目标乳酸,清除率至少要达到,10%,4,、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的,目标,5,、肾上腺素,或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的,评估,hodes A,，,Evans LE,，,Alhazzani W,，,et al,Surviving,sepsis campaign,:,international guidelines for management of sepsis,and septic,shock,:,2016,J,Intensive Care Med,，,2017,，,43,(,3,),:,304-377,14,使用抗生素前抽取血培养,1,、,培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内,发生,2,、不,应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。,hodes A,，,Evans LE,，,Alhazzani W,，,et al,Surviving,sepsis campaign,:,international guidelines for management of sepsis,and septic,shock,:,2016,J,Intensive Care Med,，,2017,，,43,(,3,),:304-377,15,给予广谱抗生素治疗,1,、抗生素给,药每,延迟,1,小时,都会增加病死,率,2,、早期，经验性，联合，广覆盖,3,、,一旦明确病原或临床好转,趋势，应及时,降阶梯及缩窄,抗菌谱,4,、万古霉素：多数,谷,浓度低于,10mg/L,这样,可能导致临床治疗失败,青霉素类和头孢类用药,T,MIC,：每次,延长,到,3-4h,可提高,疗效,hodes A,，,Evans LE,，,Alhazzani W,，,et al,Surviving,sepsis campaign,:,international guidelines for management of sepsis,and septic,shock,:,2016,J,Intensive Care Med,，,2017,，,43,(,3,),:,304-377,16,给予静脉液体,1,、早期,有效的液体,复苏至关重要,2,、,指南建议应该静脉给予至少,30ml/kg,的晶体,液,3,、在,脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈,推荐,4,、支持液体复苏，但,更稳妥谨慎,。,在,初始液体复苏后,，需评估,患者是否具有液体反应性。,hodes A,，,Evans LE,，,Alhazzani W,，,et al,Surviving,sepsis campaign,:,international guidelines for management of sepsis,and septic,shock,:,2016,J,Intensive Care Med,，,2017,，,43,(,3,),:,304-377,17,给予血管加压药,第一步,：,去甲肾上腺素,并滴定剂量（可达,35-90g/min,，剂量个体化），,目标,MAP65mmHg,；,第二步：,如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（,0.03U/min,）以期降低去甲肾上腺素的使用量,；,第三,步：,如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素（,0.03U/min,）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压,；,第四,步：,如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达,20-50g/min,，剂量个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压,；,第五,步：,如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达,200-300g/min,，剂量个体化）以期达到目标血压。,记住,一般顺序,:,去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素,。,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med.2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med.2017 Mar;45(3):381-385,：,18,给予血管加压药,请注意,：,1.,如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。,2.,如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素,。,3.65mmHg,的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高,CVP,并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。,A users guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med.2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med.2017 Mar;45(3):381-385,：,19,给予血管加压药,回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素（,0.04U/min,）和氢化可的松（,200-300mg/d,，分次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少,50%,）的比例明显高于后二者（,PMID:28647651,，,J Crit Care.2017 Jun 17;42:6-11,）。,激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显示，氢化可的松,200mg,连续给药与,50mg Q6H,相比，两组死亡率差异无统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（,PMID:28381918,，,P T.2017 Apr;42(4):252-255,）,20,目前，,SSC,网站尚未更新,1h,集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音,。,21,IDSA,质疑,SCC,指南,22,谢谢聆听！,23,