第二章-泻下剂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 泻下剂,学习目的与要求：,1,、熟悉泻下剂的概述（定义）、分类及使用注意。,2,、掌握下列方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤、黄龙汤（新加黄龙汤）。,3,、熟悉下列方剂：大黄附子汤、温脾汤、麻子仁丸、济川煎、,增液承气汤,。,4,、了解下列方剂：大陷胸汤、三物备急丸、五仁丸、禹功散。,一,、定义 二、适应证及分类 三、注意事项 四、现代药理研究,一,、定义：,凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。,二、适应证及分类：,泻下剂是为治疗里实证而设，所谓里实证是指里证和实证兼有的一类病证。由于里实证的成因较多，有里热积滞内结阳明，或湿热郁蒸，气血凝聚肠腑，热结不散所致；亦有寒实内结，阳虚冷积阻于肠间；肠胃燥热，脾津不足，燥屎内结；水饮壅盛，气机受阻所致，故临床表现有,热结、寒结、燥结和水结,的区别，同时人体素质又有强弱的差异而见里实正虚者。因此，立法用方亦随之不同，故本章方剂相应的分为,寒下、温下、润下、逐水及攻补兼施,五类。,三、临床运用泻下剂应注意以下几点事项：,（,1,）注意掌握时机，既不宜早，亦不宜迟，总以及时为要。一般通便二、三次，即可停服，如继续使用，往往会损伤胃气，发生诸变。（,2,）若表证未解，里实已成，切不可单纯使用泻下剂，应视表里证的轻重缓急，或先表后里，或表里双解。（,3,）若里实较重，病势较急者，应峻攻急下。反之，病势轻缓者，宜轻下、缓下。（,4,）泻下方剂中除部分润下剂较为缓和外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下。必要时可酌情采用先攻后补，或攻补兼施，虚实兼顾。（,5,）由于泻下剂易伤正气，故应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间，应注意调节饮食，忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。,四、现代药理研究表明：,泻下剂的主要作用有刺激肠道、使蠕动增加而致泻，或增加肠容积，促进肠蠕动而致泻，或有润滑缓泻，以及抗炎、解热、抗菌、利尿等作用。因此，现代临床上常用于治疗习惯性便秘、手术后便秘、产后便秘、老年便秘、痔疮便秘，胆道疾病、急性胰腺炎、急性肠梗阻，以及渗出性胸膜炎、肾性水肿、肝硬化腹水等疾病。,第一节 寒下,寒下剂，主治里热积滞实证，亦即热结证。其病因病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等搏结，导致肠胃传化功能失常，气机阻滞。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉象沉实等，,常选用大黄、芒硝等性寒且具泻下作用的药物为主组合成方。,由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故,常配伍行气与活血祛瘀药,如枳实、厚朴、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。为防寒凉之品损伤胃气，也可,酌配和中养胃药,，如甘草、大枣、白蜜之类，代表方如调胃承气汤。对水热互结之证，,则配伍攻逐水饮之品,如甘遂等，使水热之邪迅速从二便而泄。代表方如大陷胸汤。,大承气汤,伤寒论,大承气汤,主证病机分析,阳明腑实证,热实互结于胃肠,满,痞,燥,实,无形之气滞,有形之热结,热结旁流证：,下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。以本方治疗，属,“,通因通用,”治法。,热厥，,系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“,寒因寒用,”治法。,痉病,系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。,发狂,为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴有症状。,功用：,峻下热结,(,急下存阴,釜底抽薪,),方解：,君臣,佐,大黄,：,苦寒通降，泻下,实,热积滞,芒硝,：,咸寒润降，泻热通便，软坚润,燥,厚朴,：,下气除,满,枳实,：,行气消,痞,大承气汤用法：,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。,大黄,“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”,（,伤寒来苏集,）,运用：,辨证要点：,痞满燥实四症俱全。,使用注意：,1,、体虚慎用。,2,、中病即止。,随证加减：,气虚，加人参适量；,津亏，加玄参、生地。,附方：,1,、,小承气汤,伤寒论,组成：,大黄,四两,厚朴,二两,枳实,三枚大者,功用：,轻下热结。,主治：,阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2,、调胃承气汤,伤寒论,组成：,大黄,四两,甘草,二两,芒硝,半升,功用：,缓下热结。,主治：,阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3,、,复方大承气汤,中西医结合治疗急腹症,组成：,厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝,功用：,通里攻下，行气活血。,主治：,单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,大陷胸汤,伤寒论,组成,大黄（去皮）,10g,芒硝,10g,甘遂,1g,用法,用水煎煮大黄，去滓，溶芒硝，冲甘遂末服。每日,1,剂，,1,日,1-2,次。,方解,方中甘遂苦寒攻逐水饮，泄热散结。大黄苦寒荡涤肠胃，泻热通便；芒硝咸寒泻热润燥软坚，二药配合甘遂以逐水饮，泻实热，使结于胸中之水热从大便而去，则诸证自愈。,功用,泻热逐水破结。,主治,结胸证。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。,使用注意,方中甘遂泻下作用强，且有毒，为防止中毒，内服时宜从小剂量开始；中病即止，不可过服，以免伤正；素体虚弱，或病后体虚者禁用本方。,大黄牡丹汤,金匮要略,大黄牡丹汤,病机及主治,肠痈初起，湿热瘀滞证,主治,少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，或善屈右,足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔,薄腻而黄。,少腹肿痞,湿热郁蒸，气血凝滞，内结成痈,其痛如淋，小便自调,非淋病，病在肠，不在肾与,膀胱,时或发热，自汗恶寒,肠痈已成，营卫稽留于内而,不卫外,功用：,泻热破瘀，散结消肿,组成：,冬瓜子,桃 仁,芒 硝,丹 皮,大 黄,君 臣 佐,大黄牡丹汤,方义分析,大黄,：,清,泻,肠中湿,热,瘀结之毒,芒硝,：,软坚,散结,，助大黄促其速下,桃仁、丹皮,：,活血,破瘀,，凉血散瘀,冬瓜子,：,清肠中湿热，排脓,消,痈,肿,大黄牡丹汤,1.,本方煎药法，大黄与其他药同煎，后下芒硝，,取大黄泻热逐瘀之效。,2金匮,“,脉洪数者，脓已成，不可下也”。,但方后有说“有脓当下”。,据现代临床运用，无论脓未成、脓已成未溃，,证属湿热血瘀之实证者，均可用本方治疗。,.,重症阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎，小儿、老人、,妊娠期阑尾炎等，宜手术治疗。,运用：,辨证要点：,右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,使用注意：,肠痈溃后，寒湿瘀滞所致以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,随证加减：,热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；,血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。,第二节 温下,温下剂，主治里寒积滞实证，亦即寒结证。其病机为寒邪与积滞互结于胃肠所致。症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜按，手足不温，脉沉紧等。由于寒结证为寒邪与积滞互结所致，而,寒邪非温不化、积滞非下不去,，故温下方剂常用泻下药大黄配伍温里祛寒药附子、细辛、干姜等，两类药合用，双管齐下，代表方如大黄附子汤等；若寒积由于脾阳不足，阳（气）虚寒凝以致腹痛便秘者，或泻痢日久，脾阳受损者，宜适当,配伍补气助阳药,，如人参、党参、甘草等，代表方如温脾汤等。,大黄附子汤,金匮要略,大黄附子汤,主证病机分析,寒积里实证,寒邪积滞阻于肠道,腹痛便秘,寒滞厥阴,胁下偏痛,寒凝气郁,发热，手足厥冷,寒实佐证,苔白腻，脉弦紧。,功用：,温里散寒，通便止痛,方解：,细辛,大黄,附子,君 臣,附子,辛热，温阳以祛寒，止腹胁疼痛。,大黄,苦寒，泻下通便，以荡涤里实积滞。,细辛,辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒止痛。,“,去性取用”,本方用药特点：,1,、大黄、附子同用，属去性取用之法。,2,、附子用量较大，体现以温为主，属温下,之法。,运用：,辨证要点：,腹痛便秘，手足厥冷，苔白,腻，脉弦紧。,使用注意：,大黄量一般不超过附子。,随证加减：,腹痛甚，喜温，加肉桂；,腹胀痛，加厚朴、木香；,体虚或积滞较轻，可用制大黄；,体虚甚，加党参、当归。,温 脾 汤,备急千金要方,温脾汤,主证病机分析：,阳虚寒积证。,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。,手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻,功用：,攻下冷积，温补脾阳。,组成：,甘草,当归,人参干姜,芒硝,附子,大黄,君 臣 佐 使,温脾汤,方义分析,方以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞，大黄性虽苦寒，但与辛热之附子相配，具有温下之功，以攻逐寒积，共为,君药,。,芒硝、,当归,软坚润肠，助大黄泻下攻积；,干姜温中助阳，助附子温阳散寒，为,臣药,。,人参合甘草益气健脾，是其,助阳先益气,之意，为方中,佐药,。,甘草又能调和药性，兼,使药,之用。,配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,辨证要点：,腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。,随证加减：,腹中胀痛，加厚朴、木香；,腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。,温脾汤,运用,第三节 润下,润下剂，主治肠燥津亏，大便秘结证，亦即燥结证。其病机为邪热伤津或素体火盛，胃肠干燥，热结阴亏，或肾虚气弱，关门不利，或病后虚损，精津不足，以致肠道传化无力，大便燥结。症见大便干结，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实，或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之,“,热秘,”,，常用润下药麻子仁、杏仁、郁李仁等为主，,配伍寒性泻下药,大黄、芒硝之类，代表方如麻子仁丸、五仁丸。后者为肾气虚弱之,“,虚秘,”,，常用温肾益精、养血润肠药肉苁蓉、当归等为主，配伍,升清降浊,之升麻、泽泻、枳壳等，代表方如济川煎等。,麻子仁丸（脾约丸）,伤寒论,麻子仁丸,主证病机分析：,胃肠燥热，脾约便秘证。,大便秘结，小便频数，舌苔微黄。,伤寒论,称为脾约证，胃强脾弱。,脾主为胃行其津液，胃有燥热，脾津不足，脾不能为胃行其津液，津液不布，但输膀胱，故小便频数，大便干结。,功用：,润肠泄热，行气通便,方解：,白蜜,厚朴,枳实,大黄,白芍,杏仁,麻子仁,君 臣 佐 佐使,麻仁,润肠通便,杏仁,降气润肠,白芍,养血敛阴，缓急止痛,大黄、枳实、厚朴（小承气汤）,泻下泄热通便,蜂蜜,润燥滑肠,本方配伍特点：,下不伤正，润不滋腻，攻润结合。,本方剂型服法特点：,丸剂，每服,10,小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,辨证要点：,大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。,使用注意：,年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。,麻子仁丸,运用,随证加减：,痔疮便秘，加桃仁、当归；,痔疮出血，加槐花、地榆；,伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,济川煎,景岳全书,济川煎,主证病机分析：,肾虚便秘,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：,温肾益精，润肠通便。,方解：,升麻,（炒）,泽泻,枳壳,牛膝,当归,肉苁蓉,君 臣 佐,方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为,君药,。当归养血和血，润肠通便，牛膝补肾强腰，性善下行，共为,臣药,。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，配合诸药，以加强通便之效，共为,佐药,。全方以,温肾益精，养血润肠,为主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于补之,配伍特点,。方名,“,济川煎,”,，济，相助也，益也；川，水之所聚也，此处指肾。顾名思义，乃资肾益精，以润肠通便。,配伍特点：,一、标本兼顾：,温肾益精治其本；润肠通便治其标。,二、补中有泻，降中有升：,寓通于补之中，寄降于升之内。,辨证要点：,大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。,使用注意：,邪热伤津及阴虚者忌用。,济川煎,运用,随证加减：,气虚加人参；,有火加黄芩；,肾虚加熟地，虚甚去枳壳。,第四节 逐水,逐水剂，主治水饮壅盛于里的实证，亦即水结证。其病机为水饮积聚于胸胁或胸腹肢体所致。症见胸胁引痛，二便不利，脉实有力等。逐水剂常用大队的逐水药为主，如大戟、芫花、甘遂等，因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须,配伍益气养胃药,如大枣等，以培土制水，且可缓和逐水药的峻烈之性，减少药后反应，使邪去而正不伤，代表方如十枣汤。,十枣汤,伤寒论,十枣汤,主治：,悬饮、水肿。,水饮壅盛,头痛目眩,咳唾胸胁引痛，短气,心下痞硬,干呕,腹胀,水肿,悬饮,实水,功用：,攻逐水饮,方解：,方中甘遂善行经隧水湿，是为,君药,。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为,臣药,。三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣十枚为,佐药,，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药之峻烈及其毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。,用法：,上三味等分为末，或装入胶囊，每服,0.5-1g,，每日,1,次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。,得快下利后，糜粥自养。,辨证要点：,咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,加减变化,：,若痰浊甚者加白芥子；有瘀血者加三棱、莪术等。,使用注意,：,1.,方中三药为散，大枣汤送服疗效较好。,2.,从小量开始，且于清晨空腹服用，以 免量大伤正。,3.,服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。,4.,年老体弱者慎用，孕妇忌服。,第五节 攻补兼施,攻补兼施剂，主治里实正虚而大便秘结之证。其病机为气血两虚与阳明腑实并存，或因阳明温病，热结阴亏，以致燥屎不行，下之不通，即所谓,“,无水舟停,”,者。阳明腑实，气血虚弱者，症见便秘腹满，或自利清水，色纯青，神倦少气，脉虚等；阳明温病，热结阴亏者，症见燥屎不行，下之不通，潮热烦渴，舌红苔少，脉细而数等。本类方剂常以泻下药大黄、芒硝等为主,配伍补养气血药,人参、党参、甘草、当归之类，代表方如黄龙汤等。,黄 龙 汤,伤寒六书,黄龙汤,病机及主治,阳明腑实,，气血不足证,主治,阳明腑实，气血虚弱证。下利清水，或大便秘结，脘腹胀满，硬痛拒按，身热口渴，谵语，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黄或焦黑，神倦少气，脉虚。,功用：,攻下通便，补气养血。,方解：,大承气汤,攻下热结,人参、当归,益气补血,桔梗,宣肺通肠,姜、枣、草,补益脾胃,辨证要点：,大便秘结，或自利清水，脘腹胀 满，身热口渴，神倦少气，舌苔 焦黄或黑，脉虚。,加减变化：,若气虚甚加黄芪；血虚加熟地、麻仁、桃仁；腹胀甚加木香、砂仁。,增 液 汤,温病条辨,组成,玄参,30g,麦冬,24g,细生地,24g,方解,阳明温病，阳邪炽盛，热结之实证，用承气汤急下存阴；若热病耗损津液，液涸肠燥，传导失司，大便秘结，则不可用承气汤重竭其津。吴鞠通称本证为“,无水舟停,”，当用“,增水行舟,”之法。方中,重用玄参,苦咸寒，养阴生津，启肾水以滋肠燥为君药。,细生地甘苦寒，养阴润燥；,麦冬,甘寒，增液润燥，共为臣佐药。,功用,增液润燥。,主治,阳明温病，津亏便秘证。大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力者。,运用,1.,辨证要点,本方治热病伤津，肠燥便秘。以便秘，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力为辨证要点。亦可用于内伤阴虚液亏诸证。,2.,加减变化,若大便干结者服增液汤,1,日后仍不大便，可加,生大黄、芒硝（即增液承气汤）,以清热泻下软坚润燥；若见唇干口燥者可加沙参、石斛、花粉以养阴生津。,3.,使用注意,若阳明实热引起的便秘，非本方所宜。,复习思考题：,1.,试述泻下剂的含义、适应范围、分类及使用注意。,2.,试比较三承气汤在组成、主治及煎服法方面的异同，并作出简要分析。,3.,大黄附子汤、温脾汤同属温下剂，其组成、功用、主治及药物配伍关系有何不同,?4.,分析大枣在十枣汤中的作用。,5.,麻子仁丸与济川煎用药配伍的特点有何不同,?6.,简述十枣汤的用法,?7.,攻补兼施剂的组方配伍规律与适应证如何,?,并举例说明。,8.,试述寒下剂与温下剂的主要配伍方法，并举例说明。,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,73,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,73,赠送精美图标,