儿童系统性红斑狼疮指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童系统性红斑狼疮指南,系统性红斑狼疮诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会（2021）,系统性红斑狼疮,(systemic lupus erythematosus,，,SLE),是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,多种自身抗体,+,多系统受累。,SLE,的诊疗内容：明确诊断；评估,SLE,疾病严重程度和活动性拟订,SLE,常规治疗方案；处理难控制的病例；抢救,SLE,危重症；处理或防治药物不良反应；处理,SLE,患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等,临床表现,常见临床表现,狼疮肾炎（,LN,）：临床发生率,50-70%,，分为,6,个病理类型，判断预后，指导治疗。,神经精神狼疮：偏头痛、性格改变、脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态、横贯性脊髓炎等。,血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。,心脏、肺部表现：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎等。,消化系统表现：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。,其他表现：眼部受累，干燥综合征等。,11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。,血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等,妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；,糖皮质激素：泼尼松1mg/kg qd（病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l-2周减10的速度缓慢减量减至0.,评估SLE疾病严重程度和活动性；,肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙+环磷酰胺冲击治疗。,妊娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。,妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；,轻型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d），MTX，GC。,如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量10 mg，疗程长，应注意副作用）,必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,狼疮危象,急性的危及生命的重症,SLE,急进性,LN,严重的中枢神经系统损害,严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症,严重心脏损害,严重狼疮性肺炎或肺出血,严重狼疮性肝炎,严重的血管炎等。,诊断,11,项中符合,4,项或,4,项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断,SLE,。,其敏感性和特异性分别为,86%,和,93,。,SLICC-,系统性红斑狼疮诊断标准,诊断满足,1,或,2,：,1.,有活检证实的狼疮肾炎，伴有,ANA,阳性或抗,ds-DNA,阳性；,2.,患者满足分类标准中的,4,条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。,其敏感性和特异性分别为,94,%,和,92,。,活动性及轻重程度评估,治疗,轻型,SLE,关节炎：非甾体抗炎药,(NSAIDs),皮疹：抗疟药 氯喹,0.25g,每日,1,次，或羟氯喹，,(,应每半年检查眼底,),；沙利度胺：,50-100 mg/d,（,1,年内有生育意向者忌用）；短期局部应用激索治疗皮疹,小剂量激素,(,泼尼松,10 mg,d),必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,轻型,SLE,可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,治疗,中型,SLE,糖皮质激素：泼尼松剂量,0.5-1mg/kg/d,免疫抑制剂：甲氨蝶呤,7.5-15mg,每周一次；硫唑嘌呤,1-2.5mg/kg/d,治疗,重型,SLE,诱导缓解,+,巩固治疗：,糖皮质激素：泼尼松,1mg/kg qd,（病情稳定后,2,周或疗程,8,周内，开始以每,l-2,周减,10,的速度缓慢减量减至,0.5mg/kg qd,，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量,10 mg,，疗程长，应注意副作用）,环磷酰胺：,0.5-1g/m2+NS,，,3-4,周一次，,6-12,月后改为,3,个月一次维持,1-2,年,（要求白细胞低谷,3.0 x10,9,/L,）,霉酚酸酯,(MMF),：,IV,型,LN,，,1-2g/d,分,2,次口服,环孢素：,V,型,LN,，,3-5mg/kg/d,治疗,狼疮危象,大剂量甲强龙,500-1000mg qd x 3d,一个疗程，间隔,5-30d,，间隔期给予泼尼松,0.5-1mg/kg/d,。,需联合免疫抑制剂。,急进性肾小球肾炎：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙,+,环磷酰胺冲击治疗。,神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。全身血管炎明显活动，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松,10 mg,或联用甲氨蝶呤,10 mg,鞘内注射，每周,1,次，共,2-3,次。,其他治疗,国内有临床试验提示来氟米特对增生性,LN,有效；,国内外的研究进展提示利妥昔,(,抗,CD20,单克隆抗体,),对部分难治性重症,SLE,有效，并可塑成为新的,SLE,诱导缓解药物；,血浆置换自体干细胞移植不宜列入,SLE,诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,妊娠生育,在无重要脏器损害、病情稳定,1,年或,1,年以上，细胞毒免疫抑制剂,(,环磷酰胺、甲氨蝶呤等,),停药半年，激素仅用小剂量维持时,(10 mg/d),方可怀孕。,妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；妊娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。,有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，可口服低剂量阿司匹林,(50,100 mg/d),，和,(,或,),小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。,神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。,375mg/m2，每周1次，共4次。,血液系统：发生率50-75%，贫血60-80%，白细胞减少20-50%，血小板减少30%。,糖皮质激素：泼尼松1mg/kg qd（病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l-2周减10的速度缓慢减量减至0.,严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症,多种自身抗体+多系统受累。,血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。,血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。,Patients With ISN Class III/IVLupus Glomerulonephritis,妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；,大剂量甲强龙500-1000mg/d冲击3天，是否继续每月冲击存在争议；,轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,应用他汀类药物减少动脉粥样硬化；,全身血管炎明显活动，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。,小剂量激素(泼尼松10 mgd),375mg/m2，每周1次，共4次。,5mg/kg qd，减药速度按病情适当调慢；,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议,中华医学会儿科学分会免疫学组,儿童,SLE,较成人病情重，更易累及重要器官，尤其是肾脏、心脏和神经系统。,LN,：发生率,40-90%,，蛋白尿,60-70%,，镜下血尿,40-50%,，病理最常见弥漫增殖性肾小球肾炎。,血液系统：发生率,50-75%,，贫血,60-80%,，白细胞减少,20-50%,，血小板减少,30%,。,神经系统：发生率,17-95%,，头痛、情绪异常、认知功能障碍、精神病、惊厥等。,心血管系统：心包炎,58.3%,，心肌炎,10-15%,，冠心病,4%,，肺动脉高压,5-14%,。,呼吸系统：发生率,50%,，胸腔积液,15-40%,，间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、,ARDS,等。,儿童,SLE,治疗,轻型,：,NSAIDs,，,HCQ,（,4-6mg/kg/d,），,MTX,，,GC,。大部分需加用激素。,中型,：足量,GC,维持期联合免疫抑制剂,MTX,，硫唑嘌呤（,AZA,），来氟米特等。,重型,：,甲强龙,（,15-30mg/kg/d,连用,3d,一个疗程，每周,1,疗程，,2-3,周,）联合,CTX,（,剂量同成人,）冲击；其他可选免疫抑制剂：,MMF,（,15-30mg/kg/d,）,CsA,（,4-6mg/kg/d,，浓度,120-200g/ml,）,FK506,（,，浓度,5-15ng/ml,）。,维持期：小剂量,GC,，联合,CTX,，,MMF,，,CsA,，,MTX,，,AZA,（,CTX,后序贯治疗，,1-2mg/kg/d,），来氟米特（,40-60mg/d,，维持,20mg/d,），,HCQ等。,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议,其他治疗,抗凝：用于抗磷脂抗体阳性患儿，低剂量阿司匹林或小分子肝素，肺动脉高压者潘生丁。,丙球：重症可加用丙球,400mg/kg/d,，连续,3-5,天，每月,1,个疗程。,利妥昔单抗：难治性重症,SLE,，尤其合并,ITP,和溶贫者。,375mg/m2,，每周,1,次，共,4,次。,儿童系统性红斑狼疮诊疗建议,ACR GUIDELINE FOR LN（2021）,persistent proteinuria 0.5 gm per day,a spot urine protein/creatinine ratio of 0.5,can be substituted for the 24-hour protein measurement,辅助治疗,应用羟氯喹可降低肾损害，应作为,LN,患者背景治疗；,蛋白尿,0.5g/d,者应用,ACEI or ARB,可使尿蛋白降低,30%,；,控制血压,130/80mmHg,；应用他汀类药物减少动脉粥样硬化；,环磷酰胺连续应用超过,6,个月，带来永久性闭,经（,29,71,）或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少,6,周应停用,MMF,。,Patients With ISN Class III/IVLupus Glomerulonephritis,大剂量甲强龙,500-1000mg/d,冲击,3,天，是否继续每月冲击存在争议；,有保留生育功能需求者首选,MMF,，非洲裔、西班牙裔首选,MMF,，维持治疗首选,MMF,，近期有妊娠计划者应硫唑嘌呤。,MMF,的远期治疗研究尚不如,CTX,充足。,Patients With Class V“PureMembranous”LN,合并,3,或,4,型者按照,3,、,4,型治疗,