新生儿换血疗法及护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,新生儿换血疗法及护理,（优选）新生儿换血疗法及护理,方法演变,自,20,世纪,50,年代,Diamond,换血疗法问世由单一脐静脉插管换血,90,年代的外周动静脉同步换血,近年来的全自动同步换血,操作简便，,安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，,避免血流动力学的波动所致的不良影响。,换血目的,去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素：,异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；,过量或导致中毒的药物；,细菌与感染毒素；,威胁生命的水电解质紊乱,换血目的,调整血红蛋白水平：,纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；,降低高浓度血红蛋白水平。,换血目的,调整抗体,抗原水平：,移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；,移除来自母体的自身免疫抗体；,换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。,换血目的,纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。,由于穿刺针套管较细、软、短（约1.,(1)肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过24h。,要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息,因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。,辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。,先天性Crigler-Najjar综合征：,排血装置：三通管连接动脉留置针,一端接肝素盐水（6.,严重贫血（胎-胎，胎-母，胎儿-胎盘间输血），RBC增多症，严重RDS，严重败血症，DIC，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。,(1)双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量=280mlkg，胆红素的换出率4648.,(3)Coomb，s试验阴性的高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。,避免血流动力学的波动所致的不良影响。,检测血压、血氧饱和度并记录呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数。,根据血压调节抽注的速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。,换血前应由2名操作者认真执行三查八对，查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好,换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。,换血目的,增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加,2,，,3-,二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。,适应症,1.,各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫性溶血症，,G-6-PD,缺乏症，巨大血肿，严重感染，先天性,Crigler-Najjar,综合征等）,适应症,先天性,Crigler-Najjar,综合征：,先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，,1,型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，,Luminal,治疗无效。,2,型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的,5%,），极少发生的胆红素脑病，,Luminal,治疗有效。,适应症,2.,严重贫血（胎,-,胎，胎,-,母，胎儿,-,胎盘间输血），,RBC,增多症，严重,RDS,，严重败血症，,DIC,，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。,禁忌症,急性心力衰竭患儿慎用。,换血指征,1.,高胆红素血症,Rh,血型不合：红细胞压积,0.45,，,TBS,上升速度,8.6mol/Lh,者。,ABO,血型不合：,TBS,上升速度,17.1mol/L.h,者。注意稀有血型不合的溶血。,各种原因所致,TBS,水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表,1,。,光疗失败：指光疗,4,6h,后，血清,TBS,仍上升,8.6mol/L.h(0.5mg/dl.h),，到上述水平，准备换血。,换血指征,2.,严重败血症 尚无严格的指标，可参考表,2,给予评分，分值,3,分者，不必换血；,4-7,分者，应迅速换血，效果良好；,8,分者，即使换血亦常死亡。,*,不同系统，分别计算分值后相加A-a,）,Po2=,（,713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133,（,A-a,）,Po2,：肺泡,-,动脉血氧分压差,(kPa),，,FiO2,：吸氧浓度,Pa02,：动脉血氧分压（,mmHg,），,PaCO2:,动脉血二氧化碳分压（,mmHg,）,换血指征,3.,胎,-,胎输血的严重贫血 出生时,Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩,RBC 80mL/kg,进行换血，既可使,Hb,升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。,4.,其他 药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。,物品准备,1.,辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。,2.,婴儿约束带、胃管、吸引装置。,3.,放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。,4.,动脉、静脉留置针。,物品准备,5.,换血用器皿 滤血器,2-3,个、,20ml,注射器,20-30,个、延长管,2,条、静脉输液管,3,条、三通管,3,个、放置废血容器。,6.,含,6.25u/1ml,肝素的生理盐水（,100ml,含肝素,10mg,）、,5%,葡萄糖注射液及,10%,葡萄糖酸钙注射液（每,100ml,血备,2ml,）等。,7.,注射器及采血管若干。,血制品准备,1.,血制品选择,(1)Rh,血型不合时选择原则为,Rh,系统与母同型，,ABO,系统与新生儿同型或,O,型血。在,Rh,（,D,）溶血病无,Rh,阴性血时，不得已可用无抗,D,（,IgG,）的,Rh,阳性血。,(2)ABO,溶血病用,O,型红细胞与,AB,型血浆等份混悬液（或,O,型血其抗,A,抗,B,效价,1,：,32,）。也可选用,O,型或新生儿同型血。,血制品准备,1.,血制品选择,(3)Coomb,，,s,试验阴性的高胆红素血症、败血症等用,Rh,及,ABO,血型均与婴儿相同全血。,(4),献血员应经血库筛选（除外,G-6-PD,缺乏,镰状,RBC,贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。,(5),去白细胞血（低度放射杀,WBC/,去,WBC,滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。,血制品准备,2.,确定所需换血量。,(1),双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量,=280mlkg,，胆红素的换出率,46,48.9%,。,(2),单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率,28.75%,。,(3),部分换血：,RBC,增多症、贫血。,静脉血,Hct,0.65,，,Hb,220g/L,可诊断，换血指征静脉血,Hct,在,0.65,0.70,之间，临床有症状者。,血制品准备,血制品准备,3.,抗凝剂,(1),肝素抗凝血：肝素,3-4mg/100ml,，需按换入血肝素量的,1/2,用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过,24h,。,(2),枸橼酸抗凝血：,GS 2.45g/100ml,，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖,.,不超过,3d,的库血。,(3),现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道,CDP,或,CDPA,保存,7d,可看成新鲜血，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。,65，Hb220g/L可诊断，换血指征静脉血Hct在0.,去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素：,抽血间隔时间：5min-15min。,开始换血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml200ml/h。,(3)Coomb，s试验阴性的高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。,要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息,根据血压调节抽注的速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。,近年来的全自动同步换血,先天性Crigler-Najjar综合征：,另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释的10%葡萄糖酸钙12ml。,急性心力衰竭患儿慎用。,降低高浓度血红蛋白水平。,*不同系统，分别计算分值后相加,近年来的全自动同步换血,ABO血型不合：TBS上升速度17.,环境准备,应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在,26,28,。,术前准备,1.,禁食,4h,，抽出胃内容物，,Luminal10mg/kg im,患儿约束四肢，接监护仪。,2.,如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。,3.,高胆红素血症，无心力衰竭者换血前,1h,用白蛋白,1g/kg,静脉慢注，,Rh,溶血病严重贫血应先以浓缩,RBC,作部分换血待,Hb,上升至,120g/L,以上再行双倍量换血。,4.,冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水（,10u/ml,）冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。,医护人员准备,医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。,成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络者等,正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，减少人员流动。,换血方法,1.,单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。,换血方法,2.,双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、软、短（约,1.6cm,），抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学者采用外周静脉,-,静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血，胆红素的换出率约,48.82%,。,换血通路示意图,换血步骤,1.,作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水的注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每,100ml,供血输入稀释的,10%,葡萄糖酸钙,1,2ml,。,换血步骤,2.,手动法：抽血速度,2 ml/kg.min,5ml/kg.min,每次抽血量：体重,2kg,者为,20ml/,次，,1kg-2kg,者为,10ml/,次，,1kg,者为,5ml/,次,.,抽血次数：总换血量,每次抽血量。,抽血间隔时间：,5min-15min,。,总换血时间：,2h-4h,。,换血步骤,3.,全自动法：,排血装置：三通管连接动脉留置针,一端接肝素盐水（,6.25u/ml,），速度,30ml/h,另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为,30ml/h,加输血速度。,开始换血速度,100ml/h,，,10min,后,120ml/h,，,30min,后,150ml,200ml/h,。余量,30ml,时停止排血，换血时间约,150min,，,TBS,换出率,48.41%,。,废血瓶,输液泵,1,输液泵,2,肝素盐水,(30ml/h),全自动换血装置,100ml/h+30ml/h,换血步骤,4.,换血前、后作血培养、肝功、血生化、胆红素、血糖、血常规，换血中检测血气、血电解质。,5.,检测血压、血氧饱和度并记录呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数。根据血压调节抽注的速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。,操作过程注意事项,换血过程中密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。,密切观察患儿生命体征,每,30min,测量,1,次,.,注意黄疸程度及神经系统症状。,监测血糖糖变化。,换血过程操作,换血前应由,2,名操作者认真执行三查八对，查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好,核对姓名、床号、住院号、血袋、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。,所供血液先置于室内复温,30min,。,开始换血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml200ml/h。,安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，,换血前、后作血培养、肝功、血生化、胆红素、血糖、血常规，换血中检测血气、血电解质。,禁食4h，抽出胃内容物，Luminal10mg/kg im,患儿约束四肢，接监护仪。,25u/1ml肝素的生理盐水（100ml含肝素10mg）、5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每100ml血备2ml）等。,换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。,换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。,检测血压、血氧饱和度并记录呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数。,成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络者等,2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的5%），极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有效。,另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释的10%葡萄糖酸钙12ml。,换血过程操作,换血量以,150180ml/kg,为宜，每次置换血量为,20ml,；速度要均匀，以,23ml/min,速度为宜；,待静脉端输入,1020ml,后，动脉端开始同步抽出,20ml,血液，如此反复进行。,体重轻、病情重、有明显贫血和心力衰竭者，每次置换量减半，以减少静脉压波动。换血总量酌减。,不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂,移除来自母体的自身免疫抗体；,在推注血液时要特别注意注射器与三通接头的衔接，防止空气进入,纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；,密切观察患儿生命体征,每30min测量1次.,换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。,也可选用O型或新生儿同型血。,操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。,自20世纪50年代Diamond换血疗法问世由单一脐静脉插管换血,双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。,(2)ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液（或O型血其抗A抗B效价1：32）。,Rh血型不合：红细胞压积0.,胎-胎输血的严重贫血 出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩RBC 80mL/kg进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担。,单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。,也可选用O型或新生儿同型血。,换血过程操作,严格执行无菌操作，防止空气和血凝块注入。,在推注血液时要特别注意注射器与三通接头的衔接，防止空气进入,操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。,每分钟测一次血压并观察患儿循环情况,每置换,100ml,血需静推,10%,葡萄糖酸钙,12ml/kg,。（现在以血气分析结果为准，不低不补）,推注,10%,葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防止葡萄糖酸钙的外渗。,换血过程操作,换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。,不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂,做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量,换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄胆症状逐渐消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦。,换血术后的护理,换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。,并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗，进行心电监护。,要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息,换血术后的护理,治疗后情况良好者，,46h,可试喂糖水，如无呕吐等异常情况换血后,8h,可进行正常喂养以保证足够的摄入量。,对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的患儿可采用鼻饲。每次喂哺后要白轻拍患儿背部，以防止呕吐。,换血术后的护理,密切观察患儿生命体征，最初每,30min,测量,1,次，共测,4,次，以后每,h,测,1,次，必要时吸氧,换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期及进纠正。,同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常。,