上消化道出血护理教学查房文档.ppt

Powerpoint Templates,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血护理教学查房,查房目标,了解上消化道出血的定义,熟悉上消化道出血的常见病因,熟悉上消化道出血的临床表现,掌握消化道出血的处理原则,熟悉上消化道出血的护理问题,掌握上消化道出血的护理措施,查房流程,疾病介绍,护理问题,3,病史回顾,1,2,4,3,5,护理措施、提问讨论,护理问题,体格检查,疾病介绍,病情回顾,患者，陈文健，男性，32岁，浦江人，大学文化，经商，因“呕血、黑便2小时”于 -7-24 18:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，应酬多，有烟酒嗜好。,床边体检,护理查体,生命体征：,T,：,36.4,、,P,：124次,/,分,、,R,：,18,次,/,分、,BP,：,1,20,/,82,mmHg,一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，,腹无明显压痛反跳痛，,无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。,-7-24,入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。,-7-25,患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79109/L，红细胞3.681012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。,病情回顾,-7-26,患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12109/L，红细胞3.381012/L，血红蛋白100g/L,-7-28,患者无头昏及腹部不适，要求出院，医嘱予出院。,疾病相关知识,概念：,指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,胃、十二指肠的生理功能,胃、十二指肠的生理功能,储存、粉碎和搅拌食物,分泌：酸性液,助消化和杀菌内因子,维生素B12 在回肠吸收,蠕动和收缩:将食糜推向幽门,十二指肠,分泌:粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性,收缩和蠕动:推进肠内容物,胃十二指肠溃疡,急性糜烂出血性胃炎,门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等,病,因,十二指肠溃疡并出血,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,急性糜烂性胃炎,胃溃疡并出血,胃动脉出血,食管静脉曲张,胃癌,临床表现,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、,是上消化道出血的特征性表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴,别,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在,80mmHg,以下，严重者呈休克状态,4,、老年人死亡率高,临床表现,临床表现,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,临床表现：,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、失血性贫血；,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4,出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109/L,，血止后,2,3,天恢复正常；,临床表现,1,、,呕血、黑便,2,、,失血性周围循环衰竭,3,、,氮质血症,4,、,发热,5,、,血象,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,辅助检查,1,、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果,2,、内镜检查,是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后,24-48h,内进行急诊内镜检查,3,、,X,线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,上消化道出血的确立诊断,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断,排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血,咯血与呕血的鉴别诊断,排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等,治疗：止血药物,一、常规止血药,1,、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁,Fe4(OH)2(SO4)5,，常用,5,溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,2,、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,止血药物,3,、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。,4,、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,5,、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,6,、维生素,K1,：为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,止血药物,二、抑酸药,1,、,H2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2,、质子泵抑制剂（,PPI,），抑制胃酸分泌,奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。,4,、心得安（心率减慢,25,）,器械治疗,三腔二囊管,钛夹,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,三腔二囊管的应用,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,注射止血术,首选,110000,肾上腺溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,机械止血,钛夹,机械止血,钛夹,机械止血,钛夹,机械止血,钛夹,热凝止血,高频电凝,护 理 问 题,有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢,失过多，液体摄入量不足有关,活动无耐力：与体液丢失过多,焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有关,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关,潜在的并发症：上消化道出血,护 理 措 施,有效血容量不足,1,、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器2,、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输,血准备,。观察用药的反应,3,、病情监测：,严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化,，,皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。,准确记录出入量，保持尿量大于,30ml/h,。,观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；,定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止,4,、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食,5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理,有效血容量不足,失血量估计1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。,2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。,3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。,4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。,5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。,6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。,失血量估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,2,、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进,3,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,5,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,6,、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,护 理 措 施,活动无耐力,1,、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。,2,、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。,3,、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,护 理 措 施,焦虑与恐惧,关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。,讲解钛夹的相关知识及注意事项,金属钛夹,钛夹止血术主要应用于为直径23 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。,钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。郭世斌等报道,：,经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，,2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进,用药知识的宣教,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断,定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止,出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。,4、抑制胃酸分泌：奥美拉唑针等,亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。,测脉搏102次/分，血压90/50mmHg。,3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善血压不稳定,2、均有黑粪，但不一定有呕血。,继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。,郭世斌等报道：经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，,并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等),入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。,保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻剂。,3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,金属钛夹,金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关；,亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。,弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。,残端血管位于病变中央且面积,3 cm,的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。,金属钛夹止血术的注意事项：,饮食指导：术后禁食2-3d，若无出血可进温流质食物，逐渐过渡到少扎饮食。要注意营养补充。切忌进食过热。过硬及辛、辣等刺激性食物。,注意休息：术后患者绝对卧床休息，切忌剧烈活动及起床用力过猛。保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻剂。,注意事项：,观察止血钛夹脱落情况：,1）术后1-3周病灶局部肉芽组织形成，金属钛夹可自行脱落，经肠道随粪便排出体外，如过早脱落（一般指3d内脱落），容易导致再次出血。,2,）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔；,3,）安置的钛夹未脱落前不能接受MR检查。,4,）出院前患者进行X线腹部平片或复查内镜，观察钛夹脱落情况。,患者用力打喷嚏后，出现面色发白,，全身出汗，,恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约,1000ml,，,枕套上洒满鲜红色血液，,患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显,，有便意感”。,测脉搏,102次/分，血压,9,0/,5,0mmHg。请问：患者发生了什么病情变化，你该采取什么措施？,上消化道大出血,钛夹脱落,弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；,继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。,1、是上消化道大出血最重要的临床表现,饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,681012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。,上消化道出血护理教学查房,掌握上消化道出血的护理措施,熟悉上消化道出血的常见病因,临床表现,5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理,提示有继续出血或出血尚未停止,保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻剂。,1、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位头偏一侧，防止窒息或是误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧。呼叫医生。,2、,快速,建立,2,条以上静脉通路，补充血容量,:立即配血，快速输液,，,必要时紧急输血,3,、心电监护，密切观察患者的病情变化，特别是,意识、,血压、脉搏的变化，做好记录。,4,、抑制胃酸分泌：奥美拉唑,针,等,5,、止血处理:静脉注射止血剂、生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血：并注意观察疗效及不良反应。,6,.饮食护理：暂禁食，宣教禁食的意义。,7,.心理护理：解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。及时清除污染的床单，以减少对患者的不良刺激。,8,.,做好专科护理及安全护理：如口腔护理,9,.行手术治疗,知识缺乏,指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过度劳累,。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，,忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,用药知识的宣教,护 理 措 施,经内镜药物喷洒,2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进,患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。,奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,病人出血停止，生命体征恢复正常；,饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,进食半流质饮食无不适，解黄色糊状便1次。,予停心电监护，给予全流饮食。,钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。,关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。,心理护理：解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。,4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,掌握消化道出血的处理原则,观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；,否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。,予停心电监护，给予全流饮食。,7-28护理,评价,病人出血停止，生命体征恢复正常；,休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。,活动时无晕厥、跌倒等意外发生；,进食半流质饮食无不适，解黄色糊状便1次。,营养监测指标达到正常。,无并发症发生。,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。,生活要有规律,，,劳逸结合，避免过度劳累,。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，,忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。,注意药物的使用,，,一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。,感谢观看,