医学伦理学基本原则.ppt

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：征四失、疏五过,天覆地载，万物悉备，莫贵于人,12,（二）不伤害原则的道德要求,对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。,1,不滥施辅助检查,不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。,2,不滥用药物,在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。,3,不滥施手术,医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。,13,据北京药学研究所药物不良反应调查组对北京市四所聋哑学校、北京耳鼻喉研究所康复室、聋哑儿童门诊部病儿中的,1039,例聋哑患者调查发现，因应用氨基糖甙类抗生素引起聋哑者竟有,618,人，占,59.5%,。其中，,70,年代出生的,719,人中，药物致聋的有,422,人，占,58.7%,，这些人中因链霉素致聋的有,217,人，占,51.4%,；多种抗生素联合致聋的,139,人，占,32.9%,，以链霉素和各种抗生素联合用药中毒的比例最大。,80,年代出生的,320,人，其中药物致聋的有,196,人，占,61.3%,。这些人中庆大霉素中毒的,90,人，占,45.9%,；多种抗生素联合致聋的,63,人，占,32.1%,。,80,年代以庆大霉素及联合用药最为突出。严格掌握氨基糖甙类抗生素的适应症，当前已成为临床和门诊中重要问题。,14,二、有利原则,（一）有利原则的含义,有利原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：把有利于病人健康放在第一位，切实为病人谋利益。,15,（二）有利原则的主要要求,有利原则的基本精神是利他、助人。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。,现在，有利于病人已成为医学伦理学第一位的、最高的伦理原则。,16,有利原则体现在,:,1,、树立全面利益观，科学全面的思考以病人健康利益为核心的病人利益；,2,、提供最优服务，努力使病人受益，包括预防疾病和损伤、促进和维持健康，照料那些不能治愈的病人，提高病人的生活质量、追求安祥死亡；,3,、努力预防或减少难以避免的伤害,4,、全面权衡利害得失，选择受益最大、伤害最小的医疗决策,5,、坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会公益结合起来,17,有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，为此，医务人员的行为要与解除病人的痛苦有关；,医务人员的行为可能解除或减轻病人的痛苦；,医务人员的行为对病人利害共存时，要使行为给病人带来最大的益处和最小的伤害；,医务人员的行为是使病人受益而不会给他人带来太大的伤害。,18,如何区分不伤害原则与有利原则,1,、前者消极地禁止，后者要求积极的作为,2,、前者要求无条件的遵守，后者并不要求禁止,3,、前者为法律上禁止某种行为提供道德上的理由，后者却极少为法律惩罚某个人不遵守规则提供道德上的辩护,19,红十字的含义：,白十字,:,患者,四颗,红心,:,爱心,责任心,耐心,细心,20,三、尊重原则,（一）尊重原则的含义,尊重原则又可称尊重自主原则,内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。,尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。,21,（二）尊重原则的基本要求,1,尊重患者的人格,2,尊重患者的自主选择权,3,尊重患者的隐私权,22,1,、尊重病人的人格,人格权是一个人生下来即享有并受到法律、道德肯定和保护的权利；,在我国，主要包括：,1,、生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权；,2,、隐私权或其他人格利益,3,、人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权,4,、具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权,23,尊重病人的人格尊严,1,、患者除了疾病，他与一般人没有任何区别，因而享有一般人现有的权利。,2,、病人身体应受尊重,3,、病人的风俗习惯应受尊重。,4,、病人不应受到慢待,24,病人的隐私,隐私是指病人与公共利益、群体利益无关，,病人不愿意他人知道的或他人不便知道的个人,信息,，,病人不愿他人干涉或他人不便干涉的个人,私事,，,以及病人不愿他人侵入或他人不便侵入的,个人领域,。,25,隐私包括,:,1,、身体秘密,2,、私人空间,3,、个人事实：信息,4,、私人生活,26,隐私权包括：,1,、隐私隐瞒权,2,、隐私利用权,3,、隐私维护权,4,、隐私支配权,27,自主原则,自主原则即尊重病人的自主性，保证病人在能够理性的选择诊治决策时的自主选择。,病人自主选择权利的实现，是自主原则的核心内容。,28,自主选择权是指：,1,、病人有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质医疗服务；,2,、有权根据自己对疾病的认知和理解、医务人员所提供的诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风险的医疗决策。,具体表现为自主择医权、疾病认知权、知情同意权等自主权益,29,医务人员做主,全权做主,:,是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（因无法征求）病人及家属意见而由医生全权代替病人作出决定。,半权做主：是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或家属同意，或先征得病人或家属授权，然后由医者代替病人作出决定。,30,在下列情况下，医务人员做主,1,、病人病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及经病人和家属知情同意,2,、病人患不治之症，本人或其家属将治疗权全权授予医生,3,、病人患有对他人和社会有危害的疾病却提出危害他人、社会的要求,4,、当病人或家属错误地行使自主权，所做出的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人意愿时，医生有权加以抵制、纠正。,31,病人自主与医务人员做主,尊重病人自主权，绝不意味着放弃或减轻医务人员的医德责任，绝不意味着听命与病人的任何意愿与要求。,病人自主权不是绝对的,32,医疗父权主义（尊重与自主）,1,、患者面临受到重大伤害的风险，这种伤害是可预防的。,2,、强医疗父权主义行为很有可能防止这种伤害。,3,、预计医疗父权主义行为对患者的利益远远大于对患者造成的风险。,4,、对患者自主性限制最小且能保证患者的利益，降低风险的方案经过患者的同意。,33,一天夜里，某院来了一位急腹症女病人，,29,岁，面色苍白，下腹剧烈疼痛，左侧压痛明显，血压,70/40mmHg,，医生诊断为宫外孕。边输血输液，全力抢救，边准备急诊手术。术中见病人左侧输卵管宫外孕破裂，施结扎术。医生又查了右侧输卵管，发现有严重的慢性炎症，管腔重度狭窄，考虑到患者若避孕失败，有再次发生宫外孕的危险，况且患者已有一个,5,岁的孩子，准备同时施右侧输卵管结扎术。医生当即征求了在手术室外等候的患者的丈夫的意见，说：这次病人再晚点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。如果再次怀孕，很可能发生危险。,34,为了病人安全，我们建议将右侧输卵管也结扎。”病人的丈夫不同意医生这样做，经反复解释说明无效，医生只好放弃了原来的打算，嘱其今后一定要严格避孕。,请问：如何分析医生的行为与选择？,35,D,先生超速驾车撞上电线杆后，伤势严重，被送往医院急救。医生检查后发现他出血严重，急需手术，病人拒绝，表示要听任死亡。医生了解到,3,月前，病人被发现患有舌癌，他拒绝手术，并要求医生不要告诉他的妻子。神经科医生会诊后发现他神志清醒，且珍视独立。他说：“我已拥有充实的人生，但现在结束了”。,36,四、公正原则,公平、公正的含义：,公正原则是指医务人员在医学服务中公平的对待每一位病人。,迄今为止，对人类产生了巨大影响的公正观是身份公正观、天然公正观、契约公正观、效用公正观、需求公正观。,37,身份公正观,强调个人做与其身份相适应的事并得到相应待遇。,天然公正观,强调人人生而平等，每个人都应公平的获得他所需要的一切。,契约公正观,强调公众意志、少数服从多数，认为只要多数人以协议方式认可、赞成的利益分配方式，就是公正的方式。,效用公正观,强调对社会的功效，主张根据个人对社会的贡献进行分配。,需求公正观,强调个人的正当需要，当社会财富足够丰富时，按需分配才是公正的。,效用公正观和需求公正观,反映了现代社会人们追求公正的规则和理想境界。,38,公正原则包括：,1,、形式公正：是指同样的人给予同样的待遇，不同的人给予不同的待遇。,2,、内容公正：是指根据不同个体的地位、能力、贡献、需要等决定其承担的社会义务、权利。,39,医疗服务公正观是,形式公正,与,内容公正,的有机统一：,即做出,同样,社会贡献具有,相同,的条件的病人，应得到同样的医疗待遇；,贡献和条件,不同,的病人则享受,有差别,的医疗待遇；,在基本医疗保健需求上要求做到,绝对公正,，即人人同样享有；,在特殊医疗保健需求上做到,相对公正,，即为具有同样条件的病人提供同样的服务。,40,公正原则的价值体现在：,合理协调日趋复杂的医患关系；,合理解决日趋尖锐的医疗卫生资源分配中的矛盾；,合理妥善处理日益增长且多层次化的健康需求与有限的医疗卫生资源的矛盾；,41,医疗公正的伦理学依据主要有,1,、病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是平等的；,2,、病人虽有千差万别，但人人享有平等的健康权基本医疗保健权；,3,、病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学所给予的公平关怀。,42,临床实践中，公正原则体现在,:,医患交往公正,和,资源分配公正,医患交往公正对医务人员的要求是：,与患者平等交往,对有千差万别的患者一视同仁，即平等待患,资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。,宏观医疗资源分配：,微观医疗资源分配：,43,宏观医疗资源分配,是各级立法和行政机构进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民经济总支出的合理比例等。目标是实现现有卫生资源的优化配置，以充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。,微观分配,是由医院和医务人员针对特定病人在临床诊治中进行的分配，在我国，目前主要是指住院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源的分配。,44,微观医疗资源分配标准是,医学标准：主要考虑病人病情需要及治疗,价值,社会价值标准：病人既往和预期贡献家庭角色标准：病人在家庭中的地位和作,用,科研价值标准：该病人的诊治对医学发展,的意义,余年寿命标准：病人治疗后生存的可能期,限和生活质量,45,案例分析,有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅,10,岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。,请问医生应该给哪一位病人开住院单,?,其医学伦理依据是什么,?,46,公正的绝对性与相对性,在服务态度、质量以及基本医疗卫生保健需求的满足上，公正是绝对的；,在多层次的医疗卫生保健需求尤其是特需医疗保健需求的满足上，公正是相对的或是以相对为主的。,47一）关于医疗公平的理解,所谓医疗公平（,Medical Justice,），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，,给予,每个人所,应得,到的医疗服务,医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调,48,主要内容包括：,1,底线保障,2,机会平等,3,贡献分配,4,调剂分配,49,干预措施1:10人受益 获得总寿命年份：35,干预措施2:15人受益 获得总寿命年份：30,干预措施3:2人受益 获得总寿命年份：16,按照最大化观点：你会选择哪一措施？,50,医生当即征求了在手术室外等候的患者的丈夫的意见，说：这次病人再晚点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。,（2）针对此案例你应如何选择？,宏观医疗资源分配是各级立法和行政机构进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民经济总支出的合理比例等。,1、坚决杜绝有意和责任伤害,医疗父权主义（尊重与自主）,在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即人人同样享有；,2、一种新药，可降低由遗传导致的高血胆固醇患者死于心脏病的概率,一方面，要求病人及家属有胜任同意的能力。,尊重患者的疾病认知权需要一定的前提，即 A 不影响医务人员之间的合作,改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。,迄今为止，对人类产生了巨大影响的公正观是身份公正观、天然公正观、契约公正观、效用公正观、需求公正观。,医生认为患儿可能患有先天性中枢神经发育障碍，合并先天性心脏病或肺部发育不成熟，抢救成功希望渺茫，即便成功也可能留下严重后遗症，故建议撤掉呼吸机，停止抢救。,边输血输液，全力抢救，边准备急诊手术。,至49岁时，他先后一共接受了324次手术，成为世界上接受手术最多的人，海外文摘称他是“最痛苦”的人。,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；,在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。,医学实践中落实医学伦理学的尊重原则，表现为A 医务人员的医疗权应该让位于病人的自主权 B 只要是病人的自主选择，医务人员就得尊重并落实C 对于无法行使自主选择权的病人，医务人员可以代替其选择 D 对于无法行使自主选择权的病人，医院和医生经过充分协商，可以代替病人选择 E 尊重病人的自主选择权，也包括允许家属代其行使,如何选择？,1、一种新的治疗肠癌的方法，可给予相关患者一个很小的却又非常重要的机会来增加预期寿命,2、一种新药，可降低由遗传导致的高血胆固醇患者死于心脏病的概率,3、一件新的手术用具，可有效降低一种特别困难的脑部手术的死亡率,每一年的生命价值相等，无论其属于谁。,51,干预措施A:救助不知名的统计学上的的生命：,A是一种能使少数人免于过早死亡的药物,例如降低高血胆固醇、降低中度高血压的药物：他汀类药物,干预措施B:救助一个特定的人,B是针对一种如果不治疗就会威胁生命的病情的唯一有效的治疗,例如肾透析,52,练习题：,53,1,、某年轻女患者，自诉左侧乳房有硬结，到某医院外科诊治。经活体组织检查证实为乳腺癌。经患者及其家属同意后，收住院行乳腺癌根治术。在术中右侧乳房也作了活体组织切片，检查结果为,“,乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生,”,。虽然目前不是癌组织，但是将来有癌变的可能性，医生决定将右侧乳房切除。术后患者及其家属认为，医生未经患者或其家属同意切除右侧乳房，要求追究医生的责任并要求赔偿。上述病例从伦理学上分析，哪一个说法是正确的A.,该医生未经患者及其家属同意，自行切除患者右侧乳房，损害了患者的知情同意权,B,该医生为了防止右侧乳房癌变，切除右侧乳房的做法是正确的,C,该医生未经患者及其家属同意，自行切除患者右侧乳房，是对患者的伤害，不符合无伤原则,D,患者及其家属的赔偿要求是无理的,E,以上说法都不对,54,2,、,“,以病人为中心,”,就是（）：,A,医务人员的一切工作都应服从病人的需要，按照病人说的做,B,病人的利益高于一切，医务人员应不惜一切代价地救治或延长患者的生命,C,病人是医疗工作的主体，医务人员应服从病人的要求,D,医疗工作要始终把病人的生命与健康放在首要的中心位置,55,3,知情同意原则是指（A,医务人员应让患者本人知道与其病情有关的一切医学信息,B,医生对患者的诊治必须要经过患者本人的同意,.,医生所从事的与患者有关的一切活动都应经过患者或其家属的知情并同意,.,医务人员对患者所实施的诊治措施应征得患者或其家属的知情并同意,56,4,不包含在医学伦理学有利原则之内的是（）,A,努力使病人受益,B,努力预防和减少难以避免的伤害,C,对利害得失全面权衡,D,造成有意伤害时主动积极赔偿,E,关心病人的客观利益和主观利益,57,5,、,某年轻女患者因患左侧乳腺癌住院行根治术。术中同时为右侧乳房一个不明显硬节也作了常规的冰冻病理切片，结果提示：右侧乳房小肿块部分癌变。此时，医生的最佳伦理选择是（）,A,依人道原则，立即行右乳大部分切除术,B,依救死扶伤原则，行右乳大部分切除术,C,依有利原则，立即行右乳根治术,D,依知情同意原则，行右乳根治术,58,6,、以下有关尊重患者知情同意权的作法中，错误的是（）,A,婴幼儿可以由监护人决定,B,对某些特殊急诊抢救视为例外,C,无家属承诺，即使患者本人知情同意也不能给予手术治疗,D,让患者在知情的基础上作出选择,59,7,、医生在治疗中确诊了一名肝癌患者，妥当的做法应是（）,A,将假诊断书交给患者，隐瞒病情和预后,B,同时向患者本人及家属宣布病情危重程度,C,向患者家属如实交代病情，征求家属意见,D,将诊断书直接交给患者本人,60,8,、一中年男性患者因急性阑尾炎住院治疗，手术后，主管医生为了使患者尽快恢复，给患者使用了一种比较贵的新型抗生素。但并没有同患者商量。患者恢复很快，几天后就可出院。出院时，患者发现自己需付上千元的药费，认为医生没有告诉自己而擅自做主，自己不应该负担这笔钱。在这个案例中，医生损害了患者的哪个权利（）,A,知情同意权,B,疾病的认知权,C,平等的医疗权,D,要求保护隐私权,E,病人的参与权,61,9,、临床诊疗道德中的,“,最优化原则,”,要求医务人员应结合以下哪些因素综合考虑,:A,病人所患疾病的性质,B,可以利用的医疗卫生资源,C,病人的痛苦,D,病人的经济状况,62,10,、自主原则要求医务人员（）,A,向病人详细解释病情,B,告诉病人治疗或不治疗会出现的问题,C,提出医务人员自己认为最佳的治疗方案,D,告诉病人各种可能的方案,E,告诉病人要实施的治疗方案中的注意事项和如何配合治疗,63,11,、在临床医学研究中必须尊重受试者的知情同意权，下面做法中正确的是（）,A,必须获得受试者的知情同意,B,无行为能力者须获得代理同意,C,获得同意前须用受试者能够理解的语言向受试者提供基本的信息,D,禁止用欺骗的手法获得受试者同意,E,可以利诱受试者，让他同意,64,12,、医疗保密的重要性在于（）,A,不引起医患矛盾,B,不引起患者家庭纠纷,C,尊重患者的人格权利,D,不导致患者自暴自弃、病情迅速恶化等后果,E,不引起社会对患者的歧视,65,13,、某中学生，,15,岁。经骨髓穿刺检查诊断为,“,急性淋巴细胞白血病,”,，给以常规治疗，症状无缓解。医生告诉家长，此病目前尚无理想的治疗方法，医院正在尝试一种疗效不肯定、治疗也有一定风险的药物。其家长表示愿意做这种实验性治疗，但没有履行书面承诺手续。治疗二天后，病人病重，抢救无效，死亡。此后，家属否认曾同意这种治疗方案，称是,“,拿病人做试验,”,，要追究医生责任，于是造成医疗纠纷。病人家属称本案是,“,拿病人作试验,”,并告上法庭。对该医生的医德评价错误的是,A,家长没有书面承诺，医生未尊重家长的保留意见,B,抢救不够及时，拖延了时间,C,家长没签字，医生必须承担患儿死亡的责任,D,家长没签字，医生在实行知情同意的方式上有失误,E,医生做实验是为了积累临床数据，诱骗家长知情同意,66,14,、某大医院眼科医生第二天要为一位病人做角膜移植手术，当天晚上发现准备的角膜毁坏了，若病人第二天做不了手术，将有完全失明的危险，于是该医生到医院太平间偷偷摘取了一位刚刚死亡的病人的角膜。第二天，手术很成功。但不久，太平间死者的家属发现眼球不见了，状告了该医院和医生。关于这起案件，下列说法错误的是,A,该医生没有征得死亡病人家属同意，自行摘走角膜，违反了知情同意原则,B,该医生为了抢救病人才摘走角膜，他的做法没有错误,C,该病人已死亡，不必要征求家属的同意,D,医生有自主权摘走角膜，但最好跟家属商量一下,E,没有和家属商量并不错，错在该医生没有征得上级医生同意,67,医学实践中落实医学伦理学的尊重原则，表现为,A,医务人员的医疗权应该让位于病人的自主权,B,只要是病人的自主选择，医务人员就得尊重并落实,C,对于无法行使自主选择权的病人，医务人员可以代替其选择,D,对于无法行使自主选择权的病人，医院和医生经过充分协商，可以代替病人选择,E,尊重病人的自主选择权，也包括允许家属代其行使,68,医学伦理学的不伤害原则，是指,A,最大限度地降低对病人的伤害,B,最大限度地消除对病人的心理伤害,C,最大限度地消除对病人的躯体伤害,D,消除对病人的任何身心伤害,E,避免对病人的任何身心伤害,69,医学伦理学的公正原则，是指,A,不同病人给予不同对待,B,不同经济状况给与不同对待,C,不同的需要给予同样的对待,D,同样的需要给予同样的对待,E,不同的病情给予同样的对待,70,尊重患者的疾病认知权需要一定的前提，即,A,不影响医务人员之间的合作,B,不让病人难过,C,不影响医患关系的确立,D,不影响医生治疗方案的选择,E,不加重患者的心理负担和影响治疗效果,71,关于医学伦理原则，处于最高层次的是,A,不伤害原则,B,有利原则,C,尊重病人自主性原则,D,全心全意为人民身心健康服务,E,公正地对待病人,72,A.,同情患者,B,对待患者一视同仁,C,保守患者的秘密和隐私,D,选择对患者、社会均有利的卫生保健措施,E,在诊治活动中杜绝有意伤害和责任伤害,1,、在上列各项中，能体现医生恪守尊重原则的是（）,2,、在上列各项中，能体现医生尊守公正原则的是（）,3,、在上列各项中，能体现医生遵守不伤害原则的是（）,73,病人孙某，女，,9,岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：,根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。,常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。,改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有,2,名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。,根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。,74,1,、医务人员一开始确定手术时，主动征询孙母意见，尊重患儿家长的选择，是符合诊疗医德的。孙某,9,岁，属无民事行为能力人，医务人员听取孙母对手术选择的意见，符合,“,自主,”,医德准则；医务人员在手术前，向患儿家属说明各种治疗方法的利弊，,“,为病人的自主选择提供充分条件,”,，是对患方,“,知情同意,”,权利的尊重。,(3,分,),2,、医务人员采用改进型手术，符合人体实验的医德要求。改进型手术因疗效不确定，属临床实验性疗法，对其加以运用具有人体实验的性质。本例中医务人员采用该术，是为了病人的利益，,“,实验目的纯洁高尚,”,；而且医务人员术前认真准备，请专家指导，符合,“,保障安全讲求科学,”,的医德要求。,(3,分,),3,、医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划施术，是违背医德要求的。医务人员应尊重病人、受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验、并随时撤销和退出手术及实验的权利，不应强迫施术。,(3,分,),可见，医务人员尊重病人自主权是一个极其复杂的问题，必须认真对待。,(1,分,),75,医学伦理学的应用原则,医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学基本原则的具体体现，,包括知情同意、医疗最优化、医疗保密等。,76,案例：,案例一：,2007,年,11,月,21,日下午,4,点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对身无分文的夫妇，医院决定免费入院治疗，而面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了,3,个小时后（,19,点,20,分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。,77,分析：,手术前医师都要向患者或家属交待术中或术后可能发生的危险，并列出一份可能发生危险的文书，让患者或家属签名同意，然后才能实施手术。,手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律文书。肖志军作为丈夫，妻子手术有决定签字的权利，丈夫拒签字孕妻身亡，是否这是一个不可规避的结局,医生遵守法律，就只能生生眼看着患者死亡？,如何从伦理上分析此案例？,78,一、知情同意原则,（一）知情同意的意义,1,知情同意概念,知情同意,(informed consent),也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括,诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用,等方面的,真实、充分的信息,，尤其是诊断,方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等,情况，使病人或其家属,经过深思熟虑自主作出选择,，并以相应的,方式表达,其,接受或拒绝,此种治疗方案的,意愿和承诺,，并在患者方明确,承诺后才可最终确定和实施,拟定的治疗方案。,79,2,知情同意权的主体,知情同意权的主体主要是,患者,或患者的,法定代理人,、监护人以及患者的,亲属,。,从法律上讲，精神正常的,18,周岁以上的成年患者，具有,完全的民事行为能力,，知情同意只能由其本人作出方为有效。,对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于,16,周岁以下的未成年人（,限制民事行为能力的人,），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。,未成年人,的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。,精神病人,的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。,80,（二）知情同意的伦理条件,知情同意的运用应具备或符合严格的伦理学条件。,81,“,知情,”,的条件包括：,a.,医生动机和目的完全是为了病人利益；,b.,有自主能力的病人有知情的,自愿,要求；,c.,医生向病人提供让其做出决定的有关病情的,足够信息,；,d.,医生向病人作充分必要的,说明和解释；,82,“,同意,”,的条件根据,纽纶堡法典,精神归为：,a.,病人有,自由,选择的权利；,b.,病人有,同意,的合法权利；,c.,病人对做出明智的决定有充分的,理解力,；,d.,病人有做出决定的,充分知识,。,83,完全知情包括：,是指,病人获悉,他所做出的承诺必须的,一切医学信息,，即通过医方详实的,说明和介绍,、对有关询问的必要,回答和解释,，病人全面,了解,诊治决策的,利与弊,，,例如诊治的性质、作用、依据、损伤、风险、意外等等。,84,具体包括：,1,、用普通语言说明医学决策的,目的和步骤,2,、说明医学决策实施所用的,时间,3,、说明医生所以采取该决策和,动机和依据,、以及实施后会对病人造成的某些,风险和近远期副作用,4,、鼓励患方提出他们所关心的任何,问题,85,有效同意是指：,病人完全知情后，自主、自愿、理性的所做出的负责任的承诺。,86,比较理想的知情同意还包括：,1,、病人或家属有权随时收回、终止和改变其承诺；,2,、关系重大的知情同意应遵循特定程序，即签写知情同意书；备案待查，必要时公证。,87,（三）知情同意的主要内容与实施,1,医方告知内容,入院告知；诊断过程告知；治疗过程告知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知；临床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知,医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。,2,医方告知实施原则,（,1,）紧急救治的告知原则；（,2,）不良效果预示原则；（,3,）告知适度原则；（,4,）顺序原则,88,例：,知情同意原则是指（）：,A,医务人员应让患者本人知道与其病情有关的一切医学信息,B,医生对患者的诊治必须要经过患者本人的同意,.,医生所从事的与患者有关的一切活动都应经过患者或其家属的知情并同意,.,医务人员对患者所实施的诊治措施应征得患者或其家属的知情并同意,89,知情同意的具体要求,知情的具体要求：,一方面，信息告知要充分。,其标准是：,1,、应该提供医务人员认为最有利于病人最佳利益的信息,2,、应该提供一个有理智的人要知道的信息,3,、应该提供一个病人要知道的信息,90,知情的具体要求,另一方面，要求病人及其家属对信息有适当的理解。,医生要尽可能用病人及家属能够理解的语言和方式提供必要的信息，可以评估病人对所提供的信息是否理解以及理解到什么程度。,91,同意的具体要求,一方面，要求病人及家属有胜任同意的能力。既能够确定行为的目的和行为手段的能力。,在生物医学中这一标准是指：,一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须能够权衡它的利弊，必须能够根据这种知识和运用这种能力作出决定。,92,同意的具体要求,另一方面，要求病人及其家属是自由的同意即决定时不受他人不正当的影响，如欺骗、胁迫、恐吓和诱导。,93,尊重患者的疾病认知权需要一定的前提，即,A,不影响医务人员之间的合作,B,不让病人难过,C,不影响医患关系的确立,D,不影响医生治疗方案的选择,E,不加重患者的心理负担和影响治疗效果,94,医生如何实现对病人的知情同意,1,、向病人详细解释病情,2,、告诉病人治疗或不治疗会出现的情况,3,、告诉病人各种可能的治疗方案,4,、提出医务人员自己认为的最佳治疗方,案,5,、告诉病人要实施的治疗方案中的注意,事项和如何配合治疗,95,例：,医生在治疗中确诊了一名肝癌患者，妥当的做法应是（）,A,将假诊断书交给患者，隐瞒病情和预后,B,同时向患者本人及家属宣布病情危重程度,C,向患者家属如实交代病情，征求家属意见,D,将诊断书直接交给患者本人,96,例：下列对手术中需要病人或家属签署,“,手术协议,”,的正确认识是,A,“,手术协议,”,是知情同意的形式,B,“,手术协议,”,表明病人对医师的信任,C,“,手术协议,”,可以降低医师的责任,D,“,手术协议,”,是病人和医师一起对手术,“,风险,”,的承担,E,万一发生手术意外，,“,手术协议,”,可以有效地调整医患关系,97,3,同意权的实施,病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：,（,1,）语言表示,（,2,）文字表示,（,3,）行为表示,98,（四）知情同意运用的具体问题,1,知情同意与特殊干预权,医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：,病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；,讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；,面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；,为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。,99,2,知情同意中的代理人同意,代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定,代理人同意的适用范围如下：,代理婴幼儿同意,代理智能障碍同意,代理限制民事行为能力人的同意,代理正常成年病人的同意,100,美国,医疗法紧急施救手术法规,医生有权在病人面临生命威胁，或有导致身体残疾的危险时，在未得到病人同意以及未得到其他人准许的情况下，对病人实施救治。,101,侵权责任法,第七章：,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,102,二、医疗最优化原则,（一）医疗最优化的含义,医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用,它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则,就临床医疗而言，最优化原