急性脑梗塞护理查房文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗塞护理查房,护理诊断、措施及评价,既往史、,基本资料,现病史,辅助检查,诊断及治疗,现病史,患者张家梁，男性，,63,岁,因突发右侧肢体无力伴言语不清,6,小时入院。患者,6,小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举力量下降，右手持握力量下降，右侧下肢站立、迈步不稳，口角歪斜，言语含糊，吐词不清，无明显听理解障碍，无头痛及吞咽困难，无大小便失禁。,查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下，右上肢肌力,4,级，右下肢肌力,4,级，右侧肱二头肌反射、膝反射减弱，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧巴氏征阴性。,现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在,170mmHg,以上，四肢肌力,5,级，能自行行走。,既往史,吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史,辅助检查,急诊头部,CT,：左侧基底节区缺血灶,头颅,MRI:,多发腔隙性脑梗塞，左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞,抽血：,10.6,葡萄糖高为,8.4mmol/l,10.8,葡萄糖高为,6.68mmol/l,，甘油三酯高为,1.99mmol/l.,诊断及治疗,诊断：,急性脑梗塞,治疗：,丹红：活血化瘀，通脉舒络,长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力,依达拉奉：清除自由基,硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集,阿托伐他汀、普罗布考：稳定斑块、调解血脂,马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压,注射用乙酰谷酰胺：促进神经细胞代谢，改善脑功能,单唾液酸四己糖神经节苷脂纳：促进神经重塑,护理诊断,焦虑：与担心愈后有关,语言沟通障碍：与患者吐词不清有关,跌倒与坠床：与患者行动不便有关,自理能力缺陷：与患者活动不便有关,躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关,护理措施,1,、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。,2,、,24H,留陪伴，防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房，发现异常及时告知医生。,3,、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方，有事及时按铃通知医护人员,4,、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复,5,、适当床上肢体活动锻炼,6,、遵医嘱用药,7,、健康宣教：戒酒戒烟，生活习惯良好,护理评价,心理正常，无焦虑,现吐词发音正常，沟通正常,无跌倒、坠床发生,生活自理能力完全恢复,现患者肌力,5,级，能正常行走,脑梗塞,概念,病因,病理,临床表现,辅助检查,诊断要点,治疗,护理,概念,由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状。,分类,依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,最常见的病因,脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因（药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等）,脑栓塞为心源性和非心源性栓子,腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等,危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,TIA,和脑卒中史,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其它,病理生理,脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%,，椎基底动脉系统约为,20%,。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。,脑血流中断,30,秒即发生脑代谢改变，,1,分钟后神经元功能活动停止，超过,5,分钟即可造成脑组织梗死。,研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过,6,小时。,临床表现,一般特点：,动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见,常在安静或休息状态下发病，部分病人有前驱症状，如麻木、无力等。,神经系统局灶症状多在发病后,10h,或,12d,达高峰。,大部分病人意识清楚，当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍。,颈内系统,椎基底系统,临床分型,(,牛津郡社区卒中研究分型,),临床表现,牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）,由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发,脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（,3,6h,内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）不依赖影像学结果，常规,CT,、,MRI,尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,OCSP,将缺血性卒中分为：,完全前循环梗死、,部分前循环梗死、,后循环梗死、,腔隙性梗死等,4,种亚型。,分型,颈内系统,一过性黑蒙 同侧失明,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍,失语,椎基底系统,眩晕 平衡失调 共济失调,吞咽困难 构音障碍,病侧动眼,N,麻痹 偏盲 视力,对侧偏瘫,牛津郡社区卒中研究分型,完全前循环梗塞：,提示大脑中,A,近段主干、大面积梗塞,部分前循环梗塞：,提示大脑中,A,远段主干、分支中小梗塞,后循环梗塞：,提示椎基底,A,及分支梗塞,腔隙性梗塞：,提示基底节、脑桥等腔隙梗塞,1,、完全前循环梗死（,TACI,）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（,MCA,）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍,2,、部分前循环梗死（,PACI,）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较,TACI,局限,OCSP,临床表现,OCSP,临床表现,3,、后循环梗死（,POCI,）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍，双侧感觉运动障碍，双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等。,4,、腔隙性梗死（,LACI,）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,辅助检查,CT,24-48h,后低密度影,MRI,数小时即可检出,血尿常规,血糖 血脂等。,脑血管造影,多普勒超声颅内外血管检查,内科综合治疗,加强护理，防止并发症,维持生命，对症支持治疗,危险因素的干预管理,调控血压，保证脑灌注压,治疗心脏病，防止脑栓塞,改变生活习惯，控制高血脂症,其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等,1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。,672h使用降纤酶、巴曲酶等,定期检查，早期发现，及时治疗,现吐词发音正常，沟通正常,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,调控血压，保证脑灌注压,治疗心脏病，防止脑栓塞,患者张家梁，男性，63岁,2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入 1克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。,调控血压，保证脑灌注压,现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。,长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力,硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集,脑栓塞：病死率为1525%，预后极差，后遗症严重,3、洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。,MRI 数小时即可检出,常在安静或休息状态下发病，部分病人有前驱症状，如麻木、无力等。,早晨睡醒后不要急于起床，最好安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。,调控血压，保证脑灌注压,理想,Bp,140/90mmHg,早期,Bp220/120180/110mmHg,观察,早期,Bp,220/120mmHg,缓慢降压,恢复期常规治疗,防治心脏病，防止脑栓塞,定期检查，早期发现，及时治疗,抗血小板聚集药物的使用,改变生活习惯，控制高脂血症,减重,减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入,药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊,其他,糖尿病：低糖饮食、降糖药,高同型半胱氨酸血症：,VitB6,片,+,叶酸片联合应用,特殊治疗,1,、脑保护治疗,2,、营养脑神经治疗,3,、溶栓降纤治疗治疗,4,、抗血小板聚集治疗,5,、外科治疗,丹红：活血化瘀，通脉舒络,3）维生素类：VitB1+VitB12等,对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍,1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；,病侧动眼N麻痹 偏盲 视力,提示大脑中A远段主干、分支中小梗塞,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,MRI 数小时即可检出,2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限,脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。,抗血小板聚集药物的使用,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,（）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等,1,、脑保护治疗,1,）卧床休息,2,）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等,3,）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等,2,、营养脑神经治疗,1,）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等,2,）脑苷肌肽类：芙欣泰等,3,）维生素类：,VitB1+VitB12,等,4,）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等,3,、溶栓降纤治疗,1,）溶栓治疗,6h,使用尿激酶、纤溶酶等,2,）降纤治疗,672h,使用降纤酶、巴曲酶等,4,、抗血小板聚集治疗,1,）阿斯匹林的应用：,48h,内尽早使用,2,）肝素钠、低分子肝素钠的应用,5,、外科治疗,1,）开颅减压,2,）部分脑组织切除,恢复期治疗,康复锻炼,预后,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,腔隙性梗塞：预后良好，易复发,脑栓塞：病死率为,1525%,，预后极差，后遗症严重,1,、密切观察病情变化及每,4,小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。,2,、做好病人的皮肤护理，鼓励每,2-3,小时翻身，防褥疮。,3,、,洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。,护理措施,护理措施,4,、意识状态观察,5,、颅内压增高,6,、血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧,7,、用药观察,（）静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟滴左右，并注意血压变化。,（）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等,（）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。,护理措施,8,心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。,9.,观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、定期查肾功能。,护理措施,一、活动指导,活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自我照顾的能力和信心,2.,平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环,3.,早晨睡醒后不要急于起床，最好安静,10,分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。,健康教育,二、心理指导：,1,、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；,2,、向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,健康教育,现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。,4、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复,牛津郡社区卒中研究分型,临床分型(牛津郡社区卒中研究分型),调控血压，保证脑灌注压,自理能力缺陷：与患者活动不便有关,现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。,4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,3）维生素类：VitB1+VitB12等,1、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；,马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压,三、饮食指导：,1,、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。,2,、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入,1,克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液，防止血栓的形成。,健康教育,四、出院指导：,1,、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。,2,、坚持按时服药，巩固疗效。注重保持皮肤清洁。,3,、定期复诊,定期到医院复查血糖、血脂和血压,健康教育,感谢观看,