静脉血栓(VTE)防治解读文档.ppt

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al.,Chest,1999,VTE,值得重视的问题,VTE,是临床多发病，国内,“,高发而少见,”,DVT脱落是肺栓塞(,PTE),的主要原因,PTE,导致严重呼吸、循环障碍,严重时，病死率可达25%-30%,致死性,PE,DVT,所有致死性,PE,病例在死亡,前得到诊断的不足一半,约80%,DVT,病例无临床表现,VTE,经常得不到及时诊断,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,2.Lethen H,et al.,American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.,3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,所带来的严重后果,肺栓塞,肺动脉高压,静脉瓣的不可逆损伤,静脉反流,血栓后综合征（,PTS,）,VTE,复发,远期并发症,深静脉血栓形成后综合征（,PTS,）,色素沉着,+,静脉溃疡,VTE,的危害,VTE,流行病学,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1,在 ，导致约 300,000 例死亡 2,根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发生总数估计超过100 万3,Hawkins D,Pharmacotherapy 2004;24:179S.,Wakefield T et al.Art Thromb Vasc Biol.:28:387-391.,Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756764.,事件数,(,万人,),欧盟,VTE,：静脉血栓栓塞症,VTE,是人类健康的严重威胁,Roger VL,et al.Circulation.;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.,Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.,Prandoni P,et al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.,VTE,：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每,16,秒,就有,1,个人发生,VTE,每,37,秒,就有,1,人因,VTE,死亡,，,每年死亡人数超过,843,000,PE,是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的,10%,VTE,在一般人群的年发病率约为,1-2/1000,人，经治疗后的首年复发风险约为,5-10%,。,国内流行病学数据：,DVT,高危人群发病率与欧美相当,孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.,李小鹰,等.中华医学杂志 ;89(2):137-138.,余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.,VTE,发病率逐年上升,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间 MarketScan商业和医疗 数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估 VTE的流行状况及趋势,Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.;86(2):217-20.,2002,2003,2004,2005,2006,500,450,400,350,300,250,200,VTE,发生率,(,每,100000,人）,VTE,的发病率与年龄密切相关,男性,女性,年龄,(,岁,),每,10,万人发病率,White RH.Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I4I-8,VTE,的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄,80,岁的患者中,VTE,发病率高达,500/10,万,VTE,患者死亡风险增高,欧洲每年,VTE,死亡患者数量巨大,1,欧洲,VTE,死亡人数,(,万,),在 ，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%2,1.Cohen AT,et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.,2.Zhan C,et al.JAMA 2003;290:18681874,死亡人数之和,VTE,死亡患者,艾滋病,乳腺癌,前列腺癌,交通意外,21,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Rudolf Virchow(1821-1902)血栓形成：,Virchows,三要素,静脉血栓形成发病机制,DVT,常见原因,与,VIRCHOW,三角有关的临床因素,卧床,产后,妊娠期,肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病,血液疾病,VTE,的预防至关重要！,VTE,是医院内非预期死亡的重要原因之一（,10%,）；,VTE,是围手术期死亡的重要原因之一；,经过预防可显著降低由于,VTE,所导致的死亡事件。,VTE,的一级预防,VTE,危险因素，如,TKR/THR,VTEp,未病而防,有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止,VTE,的发生,预防,措施,防止,VTE,发生,血栓形成,VTE,的治疗及二级预防,DVTx,：已病而治,已发生,DVT,的患者，治疗,DVT,并预防其再次发作（二级预防）,DVT,发生,危险因素持续存在,治疗,措施并预防复发,VTE,一级,预防措施,物理预防,药物预防,物理预防方法,物理方法包括三种,逐级加压弹力袜,(GCS),间歇充气加压装置,(IPC),足底静脉泵,(VFPs),GCS,IPC,VFPs,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,抗凝是DVT的基本治疗,伍用 IPC,出院后延长4周(1B),3 个月/年/长期*,Chest ;141;e419S-e494S,European Heart Journal ;29:22762315,Chest 胸科医师学会官方刊物,高危 2.,普外科，妇产科大手术预防时程*：,VTE的发病率与年龄密切相关,不明原因心悸、心动过速,Chest ;141;e419S-e494S,观点:较少“确证”内容，故循证级别有所下降,对行HFS术的患者（无论是否联用IPCD）,Thromb Haemost.,警惕,VTE,的早期表现,下肢不对称性肿胀,不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧,不明原因胸痛、咯血,不明原因低血压/休克或心脏骤停,不明原因心悸、心动过速,不明原因晕厥,上述表现与原基础心、肺等疾病不相称,上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生,诊断,DVT,的常见辅助检查,DVT,不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：,D,二聚体：敏感性高，有效的排除工具,彩超：敏感性、准确性均较高,螺旋,CT,静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位,磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳,静脉造影术：准确率高,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,临床,DVT,可疑,低危病人,高危病人,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,D-,二聚体检测,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,DVT,治疗的手段,抗凝：,DVT,的标准治疗方案,手术取栓,导管溶栓,下腔静脉滤器,年 胸科医师学院(ACCP),Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(9th Edition),Chest ;133:454-545,年欧洲心脏协会（ESC）,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal ;29:22762315,英国皇家医学会,NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med,June1,;103(6):210-212.,国际上有影响力的指南,胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9),Chest 胸科医师学会官方刊物,年2月颁布,刊登在 Chest2月supplement,指南推荐：抗凝是,DVT,的基本治疗,Kearon C,et al.Chest.;141;e419S-e494S,抗凝是,DVT,的基本治疗,2012 ACCP,第九版指南,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,抗凝是,VTE,治疗的基石,1.,血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；,2.,及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；,3.,体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。,抗凝治疗的目的,早期及时的抗凝治疗,防止肺栓塞的发生,防止血栓扩展到大静脉,后续持续的抗凝治疗,防止复发,预防慢性并发症,年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点,变化,:,从血栓领域专家到“循证医学专家”,观点,:,较少“确证”内容，故循证级别有所下降,更多内容是循证证据，较少临床经验指导,ACCP9,抗栓指南：循证级别,1:,推荐,(,强烈,):,明确的获益超过风险和负担,2:,建议,(,弱推荐,):,获益和风险、负担接近平衡,A:,高质量证据,B.,中等质量证据,C:,较低质量证据,IA,级推荐明显减少,1A,2004,123,182,29,Hirsh J,Guyatt G,Lewis SZ.Chest.Jun;133(6):1293-5.,Guyatt GH.Chest.Feb;141(2 Suppl):48S-52S.,ACCP9-,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评,分,Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.,ACCP9,根据,Caprini,评分对,普外科*、整形外科患者进行,VTE,风险分层,Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.,*,普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9,外科患者,VTE,预防策略,Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest ;133;381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程,*,：,推荐应用血栓预防措施,直至出院,如存在血栓高危因素，,包括是肿瘤和,/,或有,VTE,病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后,28,天,ACCP 9,指南明确指出,低分子肝素为骨科大手术后,VTE,优选预防药物,2B,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,磺达肝癸钠,低剂量普通肝素,对行,HFS,术的患者,（无论是否联用,IPCD,）,2C,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,阿司匹林,对行,THA,或,TKA,术的患者（无论是否联用,IPCD,）,2B,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,磺达肝癸钠,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,低剂量普通肝素,2C,级建议：,低分子肝素,优于以下药物,：,调整剂量的维生素,K,拮抗剂,阿司匹林,Chest ;141:e278S-e325S,增加出血风险,ACCP 9,指南也明确指出,VTE,预防未首推其他药物的原因,2.,效能减低,3.,缺乏长期安全性数据,小剂量普通肝素、阿司匹林和单用,IPCD,利伐沙班、,VKA,阿哌沙班、达比加群和利伐沙班,Chest ;141:e278S-e325S,非骨科手术,VTE,预防,无,1A,级推荐,!,非骨科手术患者危险分层,级别,症状性,VTE(%),Other Patients,极低,0.1-0.5,门诊患者,当日出院,低危,0.4-0.7,脊柱,(,非肿瘤,),中危,1.0-1.5,妇科,(,非肿瘤,),心外科,大多数胸外,脊柱肿瘤,高危,2.7,减肥,妇科肿瘤,切,除术,颅骨切开术,脑外伤,脊髓损伤,重大创伤,普外、胸外、血管外科手术,VTE,预防,1.,极低风险,:,机械预防和尽早期下床活动,(2C),2.,低风险,:IPC(2C),3.,中度风险,:,低出血风险,:,低分子肝素,LDUH,或采用,IPC;,高出血风险,IPC(2C),4.,高度风险,:,低分子肝素,or LDUH(1B),伍用,IPC(2C),5高度风险肿瘤患者,:,低分子肝素,or LDUH,伍用,IPC,出院后延长,4,周,(1B),不建议下肢超声筛查,(2C),不建议常规预防,IVC,滤器,(2C),心外科手术,术后恢复期短,:IPC(2C),术后恢复期长,:IPC,联合低分子肝素,或者,LDUH(2C),普外,、,胸外,、,血管外科手术,VTE,预防,胸外科手术,VTE,预防,中度风险,:,低分子肝素,LDUH,or IPC(2C),高度风险,:,低分子肝素,or LDUH(1B),联合,IPC(2C),高出血风险,:IPC,当出血风险减低加用低,分子肝素 或,LDUH(2C),开颅术和脊柱手术,VTE,预防,IPC,首选2C);,极高风险患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素,或,LDUH(2C),重大创伤,包括,CNS,外伤,低分子肝素 或,LDUH,联合,IPC(2C),不推荐常规应用,IVC,或超声筛查,临床治疗方案：确定患者临床分类,1.,低度风险,2.,中度风险,3.,高度风险,(,短期或者长期,),4.,目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌,临床方案：根据不同危险分层进行治疗,1.,低度风险,IPC,，,LMWH,、,LDUH,或安全的低剂量新型口服抗凝药物,2.,中度风险,低分子肝素,or,安全剂量的新型抗凝口服药物,3.,高度风险,(,短期或者长期,),低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用,IPC,如果持续高危，院外继续应用,4.,抗凝药物绝对或相对禁忌,应用,IPC;,如较高风险应用可回收,IVC,滤器，后期回收,;,如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,ACCP9-,常用抗凝剂推荐,抗凝治疗是,DVT,治疗的关键,采用抗凝剂进行,DVT,治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成,急性,DVT,患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗,对于临床高度怀疑,DVT,的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗,Clive Kearon,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,非口服药物治疗的选择,对于急性,DVT,患者，推荐初始应用,非口服抗凝治疗（,1B,）。,LMWH,磺达肝癸钠,静脉注射,UFH,或皮下注射,UFH,药物选择的比较,对于急性,DVT,患者，建议,:,LMWH,优于静脉注射,UFH,（,2C,）,LMWH,也优于皮下注射,UFH,（,2B),ACCP9,对于怀疑急性,DVT,患者非口服药物的选择,1.,对于临床高度怀疑急性,DVT,的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（,2C,）；,2.,对于临床中度怀疑急性,DVT,的患者，如果诊断检查结果预计在,4,小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（,2C,）；,3.,对于临床低度怀疑急性,DVT,的患者，如果诊断检查结果能在,24,小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（,2C,）。,非口服抗凝药物的应用时间,对于急性,DVT,，推荐早期开始,VKA,治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始,VKA,治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少,5,天直至,INR,维持至少,24,小时在之间（,1B,）,52,疾病分期,慢性期,常规抗凝治疗的类型和强度,UFH,LMWH,磺达肝素,推荐长期治疗,而不是起始治疗约,1,周后停药,ACCP9,：疾病分期及相应治疗,过渡期,起始治疗,非肠道途径抗凝治疗用药,3,个月,/,年,/,长期*,长期维持抗凝治疗,/,二级预防,至少,3,个月VKA INR 2.03.0,维持治疗早期,/,二级预防,急性期,Clive Kearon,et al.Chest ;141;e419S-e494S,VKA INR 2.03.0,整个治疗过程中，而不是更低,(INR2.0),或更高,(INR 3.0-5.0),DVT,标准抗凝治疗方案,治疗时长应对患者进行获益,-,风险评估决定,VKA,或其它药物,#,长期,肠外抗凝*,初期,（,0-7,天）,（,7,天,-3,个月）,（,3,个月以上）,延长期,抗凝治疗分期,*,肝素，低分子肝素（,LMWH,），磺达肝素；,#,包括,LMWH,，达比加群，利伐沙班,Chest ;141;e419S-e494S,VKA,：维生素,K,拮抗剂,急性,DVT,治疗,-,为何需要肝素类,+VKA,联合用药？,肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便；,华法林：口服方便，但起效慢；,需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。,ACCP9,急性,VTE,的初始治疗推荐,Kearon C et al.Chest ;141:419S494S,i.v.,静脉注射；,s.c.,皮下注射,ACCP9,指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9 对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择,在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗,对于VKA治疗的患者，推荐INR的治疗范围维持在到之间（目标值），而不是更低（INR3 个月/年/长期*,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于外科手术诱发的,DVT,患者，建议为期,3,个月的抗凝治疗优于疗程更短（,1B,），优于更长时间限期治疗,(6,或,12,个月,)(1B),，优于延期治疗（,1B),不论是否存在出血风险。,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于非手术性、暂时性因素诱发,DVT,的患者，建议为期,3,个月的抗凝治疗优于疗程更短（,1B,）；,如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期,3,个月的抗凝治疗优于延期治疗（,2B,）,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9-,急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因的,DVT,患者，推荐抗凝治疗,3,个月优于更短疗程（,1B,）；,在,3,个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因,DVT,的患者应接受延期治疗的风险效益评估。,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无诱因的下肢近端,DVT,为首发,VTE,，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅,3,个月的抗凝治疗（,2B,级）。,对于无诱因的下肢近端,DVT,为首发,VTE,，且出血风险为高度的患者，推荐,3,个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（,1B,级）。,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因,PE,为,VTE,首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期,3,个月的抗凝治疗（,2B,级）。,对于无明显诱因,PE,为,VTE,首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗,3,个月优于延期治疗（,1B,级）。,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,对于伴有活动性癌症的,DVT,患者，,如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期,3,个月的抗凝治疗（,1B,），如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（,2B,）,说明：,所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。,ACCP9-,对于急性,DVT,患者治疗时程的推荐,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9:,急性,DVT,时导管溶栓,对于急性下肢近端,DVT,，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（,CDT),治疗。,(Grade 2C),备注：有可能从,CDT,治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，,而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择,CDT,优于抗凝治疗。,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（年6月）,对于出血风险小的大面积急性近端血栓,(,例如：症状持续,1,年,),患者推荐,CDT,治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率,(Grade 2B),成功的,CDT,治疗后，推荐使用与未行,CDT,的患者相同强度和疗程的抗凝治疗,(Grade 1C),成功的,CDT,治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤,(Grade 2C),急性,DVT,的导管溶栓,(CDT),ACCP9:,急性,DVT,时的静脉取栓术,对于急性下肢近端,DVT,，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。,(Grade 2C),Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9:,急性,DVT,时的滤器使用,下腔静脉滤器：,IVC,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器,(Grade 1B),有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器,(Grade 1B),在不能使用抗凝治疗的急性,DVT,患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗,(Grade 2B),Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南,年6月,急性,DVT,时的滤器使用,下腔静脉滤器：,IVC,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器,(Grade 1A),有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器,(Grade 1C),在不能使用抗凝治疗的急性,DVT,患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗,(Grade 1C),ACCP9,：抗凝管理,对于,VKA,治疗的患者，推荐,INR,的治疗范围维持在到之间（目标值），而不是更低（,INR10,，没有出血征象，建议口服维生素,K,。（,2C),对于,VKA,相关大出血的患,者，建议应用,4,因子凝血酶原复合物浓缩剂（,PCC,）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（,2C,）,缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素,K5-10mg,，而不是单独应用凝血,因子。（,2C,）,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,ACCP9,：抗凝的围手术期管理,对于需要在手术前暂时中断,VKA,治疗的患者，推荐在术前,5,天而不是更短开始停用,VKA,。,(1C),对于需要在手术前暂时中断,VKA,治疗的患者，推荐在手术后约,12-24,小时重新应用,VKA,，此时止血已充分，不用再推迟重新开始,VKA,治疗的时间。,(2C),对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在,VKA,治疗中断期间应用桥接治疗（应用,LMWH,桥接）。（,2C,）,Kearon C,et al.Chest ;141;e419S-e494S,谢谢观看！,