创伤性蛛网膜下腔出血教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤性蛛网膜下腔出血教学查房,规培医师汇报病史,：,姓 名：郑新法 性 别：男,职 业：工人 年 龄：38岁,入院时间：2021年xx月xx日17时17分,家庭地址：湖北省荆门市大桥镇西尾村,病史简介,主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。,病史简介,现病史,：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅,CT,示：“外伤性蛛网膜下腔出血”。,既往史,：平素体健，无“高血压病”史、无“糖尿病”史、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。,个人史,：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。,家族史,：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,专科检查,入,院体格检查：,T,：,37 P,：,82,次,/,分,R,：,15,次,/,分,Bp,：,143/81mmHg,专科情况,：,查体合作，神志清楚，精神萎。,GCS14,分（,E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿,4*5cm,，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径,3cm,，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力,级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白,主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。,5、根据病情变化及时复查头颅CT了解颅内情况。,个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。,入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。,既往史：平素体健，无“高血压病”史、无“糖尿病”史、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。,血压随颅内压下降亦降低，,蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。,当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT:,3、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，PCG等。,辅助检查,CT,入院头颅,CT:,外伤性蛛网膜下腔出血,腰,1,椎体压缩性骨折,枕部头皮血肿,当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体,CT:,外伤性蛛血较前减少,L1,椎体陈旧性骨折,枕部头皮血肿,病例汇报,1,、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、瞳孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情变化。,2,、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。,3,、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，,PCG,等。,4,、必要时请骨科进一步会诊。,5,、根据病情变化及时复查头颅,CT,了解颅内情况。,病例汇报,预后：,入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅,CT,，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎,CT,检查结果为腰,1,陈旧性骨折。,蛛网膜下腔的解剖,人脑的表面，有三层被膜，即,硬脑膜,、,蛛网膜,与,软脑膜,。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称,蛛网膜下腔,。,蛛网膜下腔,查体合作，神志清楚，精神萎。,发病后24-72h内进行。,创伤性蛛网膜下腔出血,家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,T：37 P：82次/分,凝血障碍性疾病所致必须应用,蛛网膜下腔出血（SAH）,1、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。,2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以后的下地行走，23次/日，1020下/次。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。,现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。,数小时查体可发现(1)颈项强直,个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。,病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,腰椎CT检查结果为腰1陈旧性骨折。,角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,创伤性蛛网膜下腔出血,颅脑结构,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,（三）,创伤性,SAH,（一）,原发性,SAH,（四）自发性,SAH,继发性,SAH,（二）,蛛网膜下腔出血类型,临床,表现,病因,定义,创伤性蛛网膜下腔出血,病理,生理,辅助检查,定义,创伤性蛛网膜下腔出血,颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔,发病原因,创伤性蛛网膜下腔出血,由于,外力,导致,脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔,血液,蛛网膜下腔,部分沉积,脑池,刺激血管,脑血管痉挛,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,创伤性,SAH,的临床表现,2,5,3,4,1,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,临床表现,各年龄均可发病，,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,数小时查体可发现,(1),颈项强直,(2),克氏征,布氏征,辅助检查,CT,或头部,MRI,：,CT,诊断,SAH,的,首选方法,，诊断急性,SAH,准确率几近,100%,。,病后立即出现高密度影像,脑脊液检查,：腰椎穿刺脑脊液化验，,血性脑脊液是最具价值及特征性检查,脑血管影像学检查（,DSA,）：确诊,SAH,病因，,DSA,是,最有意义,的辅助检查,1,.,绝对卧床休息,2.,控制血压,蛛血的一般,治疗,3.,解除脑血管痉挛,4.,减轻脑水肿,绝对卧床休息,4-6w.,避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用,20%,甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.,止血剂的应用,6.,腰穿放脑脊液治疗,7.,手术治疗,抗纤溶药：,6-,氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状,。,发病后,24-72h,内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行,DSA,检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,控制脑水肿,常用的药物有：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白,注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物,对高血压脑出血无效，,凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,手术开颅血肿清除术,.,脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，,血压,高于,220/120mmHg,时进行降压处理常用的,硝普钠、尼莫地平、速尿,急性期血压骤降提示病情危重,治疗,要点,治疗原则,：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症,。,功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。,1,、扩胸和深呼吸运动：,增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，,10,15,分钟,/,次。,2,、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：,可避免影响以后的下地行走，,2,3,次,/,日，,10,20,下,/,次。,3,、直腿抬高练习：,在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，,2,3,组,/,日，,5,10,次,/,组，双腿交替进行。,