急性胰腺炎的诊断与治疗文档文档.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎的诊断与治疗,急性胰腺炎的特点,急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高,轻者：胰腺水肿为主，病情有自限性,预后良好,重者：胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等,死亡率高,发生急性呼吸窘迫综合症时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。,对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：,胆源性胰腺炎呕吐在腹痛后出现,疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50100mg)吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时应用前列腺素。,3、大量饮酒和暴饮暴食,2、胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性,并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血,急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病（胆石症、胆道感染、胆道蛔虫)。,其他因素（大约8%25%）,轻者：胰腺水肿为主，病情有自限性,7、腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。,有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等,持续发热一周以上不退或逐日升高、,胰腺血液循环紊乱,胆源性胰腺炎呕吐在腹痛后出现,一般中度以上发热，持续35天。,水肿型腹痛35天即缓解。,有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等,3、淀粉酶、内生肌酐清除率比值,首次注射应在手术前至少1小时进行。,感染（继发于急性传染病）,对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：,0g/日头孢类可作为二线选用。,急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，突然起病。,2、维持水、电解质平衡，保持血容量，积极补充体液及电解质。,病因和发病机制（一）,1、胆道疾病,2、胰管阻塞,3、大量饮酒和暴饮暴食,4、手术与创伤,病因和发病机制（二）,5、内分泌与代谢障碍,6、感染,7、药物,8、其他,胆道疾病,急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病（胆石症、胆道感染、胆道蛔虫,),。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。,与胆源性胰腺炎有关的因素：,1,、胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或,(,和,)Oddi,括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力,(,正常胰管内压高于胆管内压,),，造成胆汁逆流入胰管，胆盐改变胰管粘膜有完整性，使消化酶易于进入胰实质，引起急性胰腺炎。,2,、胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性,Oddi,括约肌松弛，使富含肠激酶有十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,3,、胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,胰管阻塞,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。,大量饮酒和暴饮暴食,大量饮酒刺激,Oddi,括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻。,暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，,Oddi,括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。,手术与创伤,腹腔手术,胰胆（胃）手术,腹部钝挫伤,内分泌与代谢障碍,甲状腺肿瘤、维生素D过多，增加胰液分泌，促进胰蛋白酶原激活,家族性高脂血症,妊娠,糖尿病昏迷,尿毒症,感染,（继发于急性传染病）,急性流行性腮腺炎,传染性单核细胞增多症,柯萨奇病毒,Echo病毒,肺炎衣原体感染,药物,对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：,噻嗪类利尿剂,硫唑嘌呤,糖皮质激素,四环素,磺胺类,其他因素（大约8%25%）,十二指肠球后穿透性溃疡,邻近乳头的十二指肠憩室炎,输入袢综合症,肾或心脏移植术后,血管性疾病,遗传因素,急性胰腺炎的病因,上述几种因素分别或同时引起：,胰腺分泌过度旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血液循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物质减少,3、解痉镇痛 阿托品或654-2，肌注，23次/日。,有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等,可出现腹水征，腹水 多呈血性。,腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。,心力衰竭,感染（继发于急性传染病）,7、腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。,持续发热一周以上不退或逐日升高、,心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶血升高。,胰性脑病,对胰组织有损伤，使胰液分泌或粘稠度增加的药物：,急性胰腺炎的临床表现-体征,3、解痉镇痛 阿托品或654-2，肌注，23次/日。,水肿型腹痛35天即缓解。,8、腹部B超与CT显像,6g/日，静滴亚胺培南西拉司丁钠，1.,诊断未明与其它急腹症难于鉴别时,疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50100mg)吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时应用前列腺素。,急性胰腺炎的病理,一、水肿型,(,间质型,),大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，,质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死,二、出血坏死型,有较大范围的脂肪坏死灶和钙化斑，包括胰腺内及胰腺周围、大网膜、肠系膜等,急性胰腺炎的病理,由于胰液外溢和血管损坏，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发细菌感染,发生急性呼吸窘迫综合症时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血,急性胰腺炎的临床表现,(,一,),腹痛：,急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生，突然起病。钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛,35,天即缓解。出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。,急性胰腺炎的临床表现,(,二,),恶心、呕吐及腹胀：,多在起病后出现恶心、呕吐，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻,酒精性胰腺炎呕吐在腹痛时出现,胆源性胰腺炎呕吐在腹痛后出现,急性胰腺炎的临床表现,(,三,),发热：,一般中度以上发热，持续,35,天。,持续发热一周以上不退或逐日升高、,白细胞升高应怀疑有继发感染,急性胰腺炎的临床表现,(,四,),低血压或休克：,仅见于出血坏死型,(,五,),水电解质及酸碱平衡紊乱：,多有轻重不等的脱水，呕吐频繁,(,六,),其他：,急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症,急性肾衰竭,胰性脑病,急性胰腺炎的临床表现-体征,(,一,),急性水肿型胰腺炎：,腹部体征较轻，上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，腹胀、肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。,(,二,),急性出血坏死型胰腺炎：,出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水 多呈血性。,急性胰腺炎的并发症,1,、局部并发症：,腹痛、上腹肿块、高热、假性囊肿,2,、全身并发症：,消化道出血,败血症及真菌感染,急性胰腺炎的并发症,3,、多器官功能衰竭：,急性肾衰竭,急性呼吸窘迫综合症,心力衰竭,消化道出血,胰性脑病,弥散性血管内凝血,肺炎,败血症,血栓性静脉炎,4,、慢性胰腺炎和糖尿病,急性胰腺炎的检查,1,、白细胞计数,2,、淀粉酶测定,3,、淀粉酶、内生肌酐清除率比值,4,、血清脂肪酶测定,5,、血清正铁血白蛋白,6,、生化检查,7,、,X,线腹部平片,8,、腹部,B,超与,CT,显像,急性胰腺炎的鉴别诊断,一、消化性溃疡急性穿孔,有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，,x,线透视膈下有游离气体等可资鉴别。,二、胆石症和急性胆囊炎,有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，,Murphy,征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。,B,超及,X,线胆道造影可确诊。,急性胰腺炎的鉴别诊断,三、急性肠梗阻,腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部,X,线可见液气平面。,四、心肌梗死,有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶血升高。血、尿淀粉酶正常。,急性胰腺炎的治疗,多数急性水肿型胰腺炎经35天积极治疗常可治愈。,出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。,急性胰腺炎的治疗,一、内科治疗：,1,、监护 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊作胸腹部,X,线、,CT,或超声检查。,2,、维持水、电解质平衡，保持血容量，积极补充体液及电解质。重者应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。,急性胰腺炎的治疗,3,、解痉镇痛 阿托品或,654-2,，肌注，,23,次,/,日。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（,50100,mg,),吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时应用前列腺素。,4,、抗菌药物,氧氟沙星，,200-400mg/,次，,2-3,次,/,日，口服；或静脉,400mg/,日 环丙沙星，,250-500mg/,次，,2-3,次,/,日，口服；或静脉,400mg/,日克林霉素，,0.6g/,日，静滴亚胺培南西拉司丁钠，,1.0g/,日头孢类可作为二线选用。并联合应用替硝唑。,急性胰腺炎的治疗,5,、减少胰腺外分泌,禁食及胃肠减压,抗胆碱药，阿托品或山莨菪碱等,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药,生长抑素能抑制胰液分泌。以奥曲肽,(,善宁,),疗效最好，它能抑制各种因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低,Oddi,括约饥肌痉挛，减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。,0.1mg/,次,3,次,/,日，皮下注射。持续治疗,7,天。首次注射应在手术前至少,1,小时进行。并应尽早应用。,急性胰腺炎的治疗,6,、抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期。氟尿嘧啶，,500mg/,日，加入,5%,葡萄糖液,500ml,中静滴。叶绿素,a,，,20,30mg/,日静脉点滴。加具酯，,100-300mg,/,日，溶于,500,1000ml,葡萄糖盐水，以,2.5mg/,（,kg.h,）速度静滴。,2,3,日病情好转，可逐渐减量。,急性胰腺炎的治疗,7,、腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。,8,、多器官功能衰竭对症处理。,急性胰腺炎的治疗,二、内镜下,Oddi,括约肌切除术（,EST,）,对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者。,急性胰腺炎的治疗,三、中医中药,对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、硭硝、大黄（后下）等。随症加减。,急性胰腺炎的治疗,四、外科治疗,诊断未明与其它急腹症难于鉴别时,出血坏死型胰腺炎内科治疗无效时,胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时,胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,感谢观看,