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呼吸衰竭病人个案护理课件.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例呼吸衰竭患者的护理措施及原因分析,护理个案报告,目 录,1、病例摘要,2,、,护理问题及措施,4,、护理经验与教训,3,、护理重点及护理难点,一般资料,姓名:温

2、也鲁 老年,男性,,87,岁,,病案号:,201407054,确诊为,“,肺部感染,”,于,2014,年,12,月,30,日入院,诊断:,1,、中医:咳嗽病,2,、西医,;,型呼吸衰竭;肺部感染;心功能不全;脑梗塞;帕金森病;,入院查体:,T36.5,,,P75,次,/,分,,R26,次,/,分,,BP123/82mmHg,,SPO,2,92%,神志清,精神萎,两下肺叩诊浊音,呼吸音低,可闻及湿性啰音,咳嗽咳痰,腹软,无压痛,双下肢无明显水肿,心理:社会、经济支持良好,治疗:,抗感染,化痰,平喘,,呼吸机,辅助呼吸,,抑酸护胃,维持水电解质,等,护理评估,1,2,3,4,带入导管:胃管,44c

3、m,尿管,20cm,PICC,长度,41cm,外露,5cm,5,Braden,压疮评分,12,分,跌倒,/,坠床评分为,2,分,一般情况:神志清,精神萎,体型一般,,咳嗽咳痰,,,不能自主咳出,长期卧床,面色少华 皮肤无破损 二便畅,心理社会支持:良好,既往史:,脑梗塞,病史,10,余年,遗留左侧肢体瘫痪,,长期 卧床,,有,“,帕金森,”,病史,5,年余,治疗经过,2015,年,01,月,02,日,2015,年,01,月,21,日,咳嗽咳痰,,痰难咯出,,吸出白色粘痰,80ml,每日,呼吸急促,气喘不适,口唇紫绀,,面色少华,,舌红,苔黄腻,脉细滑,血气分析示:,PCO2,:,39.7 PO

4、2,:,59,低氧血症,明确,HB,:,8.8g/d1g,中度贫血,明确,气喘症状改善,凝血五项示:,D-,二聚体升高,大便次数多质稀,Na+,:,123mmol/L,低钠血症明确,2015,年,01,月,31,日,2015,年,02,月,03,日,咳嗽咳痰加重,呼吸急促,BP75/31 R:40,HR:68,Spo2,:,81%,。加强抗感染力度,告病重,,予多巴胺提升血压仍不能纠正,,加用阿拉明泵入,,后患者出现呼吸浅促,脉氧下降,立即,提升吸氧浓度,,吸痰数次,急查血气:,pco2,:,102.4mmhg PO2,:,47mmhg,,患者二氧化碳潴留严重,需气管插管有创呼吸机辅助呼吸,征

5、得家属同意下,紧急请麻醉科进行,气管插管,,在呼吸机辅助呼吸下,Spo2,:,90%BP,:,90/40,恶寒发热,气管导管内可吸出白粘痰,大便次数多,,考虑感染引起 神志不清,嗜睡,血压低,目前予,去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压,治疗经过,2015,年,02,月,13,日,2015,年,02,月,23,日,患者今日今日气管插管满疗程,予,拔出导管,。即刻出现,Spo2,下降,立即给予无创呼吸机辅助呼吸,建议气管切开,患者家属拒绝,只予无创呼吸机辅助呼吸,患者神志欠清,嗜睡,气管导管内可吸出黄脓痰,小便少,考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关,予,速尿利尿,,今日出现血压低至,44/27mmh

6、g,,予,输注血浆,200ml,,予,多巴胺,阿拉明升压,考虑患者痰量多,建议气管切开,家属拒绝。再次予,气管插管,2015,年,03,月,05,日,2015,年,03,月,07,日,患者神志欠清,嗜睡,气管导管内吸出黄脓痰,二便未见异常,查房示:血压低,目前需,大剂量多巴胺联合阿拉明升压,,告知家属,病情危重,,家属给予理解,治疗经过,2015,年,03,月,09,日,患者于,3,:,40,出现,脉氧测不出,,查体:脉氧,0,,血压,0,,呼吸机辅助呼吸中,考虑多脏器衰竭,呼吸衰竭。心跳骤停,循环衰竭,立即予:肾上腺素,阿托品,平衡液,去甲肾上腺素,多巴胺等治疗维持血压心跳,,04,:,10

7、经治疗患者血压:,70/50mmhg,脉氧测不出,心率,24,次,/,分,告知患者家属病情危重,预后极差,家属表示理解,自动出院,1,2,3,4,5,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道无效,皮肤完整性受损,呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,相关因素,护理,预期目标,评价,气体交换受损,呼吸道的分泌物过多,肺部感染,CO,2,潴留,病人脉氧90%以上,保持病室空气清新、温湿度适宜,协助病人排痰,氧疗,/,呼吸机辅助呼吸,病情观察,遵医嘱抗炎祛痰治疗,给予机械排痰,病人呼吸道通畅,咳嗽咳痰 未减少,相关因素,护理,预期目标,评价,清理呼吸道无效,反复感染,痰液,多,而粘稠,无法自主咳出,咳嗽无

8、力,患者气道通畅,分泌物减少或清除,保持病室空气清新、温湿度适宜,卧床休息,湿化呼吸道,促进排痰,遵医嘱给药,患者痰液质稀,机械吸痰需求次数有所减少,,,但不能自主咳痰,皮肤完整性受损,相关因素,护理,预期目标,评价,长期卧床,营养差,药物作用,患者在院期间皮肤,完整无破损,据压疮风险分值制定护理计划,加强鼻饲营养(,五度,),患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤,告知家属,刺激性药物,使用,注意事项,患者面部出现,5*5,的压疮,防压疮护理措施有待加强,呼吸机相关性肺炎,相关因素,护理,预期目标,评价,高龄、基础病多,气管插管,不能自主咳痰,使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎,严格执

9、行手卫生,、,无菌操作,加强口腔护理,、,气道湿化,抬高床头(,3045,),采用密闭式吸痰管,呼吸机管路每周更换一次,患者发生呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,相关因素,护理,预期目标,评价,管道多,患者躁动,患者管道在位并通畅,妥善,固定,导管,约束,保护,必要时使用镇静剂,及时评估危险因素,做,好,预防,床头,接班,,加强巡视,PICC,导管外移,5cm,保持呼吸道通畅,1,防止压疮,2,护理重点,防导管滑脱,2,保持呼吸道通畅,原 因,肺部感染,呼吸道分泌物较多,不能自主咳痰,长期卧床,对策及预防措施,环境清洁、温湿度适宜,及时清除呼吸道分泌物,湿化和雾化疗法,机械吸痰,翻身拍背,防

10、压疮,原 因,对策及预防措施,压疮风险性评估,使用无创呼吸机前对家属做好,宣教,面罩每隔,4h,放松一次,根据情况可做局部按摩,以能,容纳,1-2,个手指,为宜不要过紧,做好皮肤护理,使用减压敷料,给患者,带全面口罩,加强,病情观察,对于,压痕明显且皮肤发红,时,可用金霉素眼膏涂抹,定时换药,面部消瘦,长时间佩戴呼吸机面罩,宣教不到位,未采取预防措施,防导管滑脱,原 因,患者出汗置敷贴潮湿松动,患者躁动不安,宣教力度不够,巡视不到位,患者神智不清,对策及预防措施,避免敷贴潮湿,潮湿后,及时更换,患者出现躁动不安时,,做好约束,,必要时使用镇静剂,做好,导管滑脱风险评估,,向家属强调注意事项,加

11、强巡视、床头交接,护理难点,呼吸机相关性肺炎,1,护理难点,呼吸机相关性肺炎,VAP,:,指机械通气,48h,后或停用机械通气、,人工气道后,48h,内出现的肺炎,临床表现,:发热、呼吸道脓性分泌物,肺部闻及湿罗音,X,线检查:显示肺部有浸润性阴影,痰培养分离到病原菌,白细胞计数增高,护理难点,呼吸机相关性肺炎,机械通气时间长,呼吸道防御功能受损,呼吸机管路的污染,无菌操作不严格,高 危,因 素,在,VAP,的防治中护理工作起到了相当的作用!护理工作做得好,在很大程度减少,VAP,发生!,VAP,的预防,体 位,抬高患者床头,30-45,鼻饲前抽吸胃内容物,判别胃内容物残留情况,以免返流,气道

12、管理,采用密闭式吸痰管,定时吸痰,每周更换呼吸机管路,及时倾倒冷凝水,避免流入气道,湿化、口腔护理,无菌原则,严格遵守手卫生,吸痰先吸气管插管内,再吸口鼻处,采用密闭式吸痰管,定时抽吸气道分泌物,预防VAP,-,护理中的不足,无菌观念不强,呼吸机相关性肺炎的概念模糊,护理经验,血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物,有些患者对血管活性药物特别,敏感,,极微量速度的改变或,短时间的中断,,即可引起,血压。心率的波动,,不可避免要对药物进行更换,单泵更换药液的方法,:,护士配置好药物,取下泵完的注射器,更换新的药液再排气,再进行更换,该方法简单,但是会出现药液中断,患者,血压心率会有明显波动,双泵

13、更换药液的方法,:备双注射泵,,两个注射泵药液替换泵人,两条延长管,用,三通,控制,输入时只开通三通一个通路,接备用泵三通开关关闭,待原药液即将输完时,将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上,排气,调至速度,开启新配置药液的三通,,5-10,秒后(注射泵运转时间),确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关,新配置药液,无间断持,续给药,血管活性药物,护理经验与教训,经 验,采用密闭式吸痰管,双泵更换在血管活性药物中的使用,维持患者血压相对平稳,及时培训血管活性药物的观察要点,避免压疮发生,使用中药金银花口腔护理,使用气管插管固定器,教 训,呼吸机面罩使用期间,患者出现面部压疮,PICC,导管的异位,Thanks!,请各位老师指正!,

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