枸橼酸钠抗凝剂临床应用课件.pptx

Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/27/2018,#,单击此处编辑母版标题样式,2018/12/27 Thursday,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,枸橼酸钠抗凝剂临床应用,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,3,枸橼酸钠特性,化学名：,2-,羟基丙烷,-1,2,3-,三羧酸钠二水合物；分子式,C,6,H,5,Na,3,O,7,.2H,2,O,；分子量,294.10,别名含水柠檬酸钠,溶液,pH,值约为,8,，弱酸强碱盐易溶于水，难溶于乙醇。,具有对金属离子,Ca,2+,、,Mg,2+,等良好的螯合能力。,正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L,在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为,CO,2,和水,每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子,激活血小板,凝血机制示意图,离子钙参与了凝血机制的各个阶段,内源性凝血途径,外源性凝血途径,Ga,2,+,Ga,2,+,Ga,2,+,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,+Ca,2+,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中,Ca,2+,浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择抗凝剂,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,可被鱼精蛋白中和,HIT,出血发生率高,受,ATIII,水平干扰,肝 素,ICU患者常见的低AT,III,水平限制了肝素的抗凝效果,局部肝素化抗凝,并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致,血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT,发生率低,半衰期长,潜在出血风险,拮抗剂不易中和,低分子肝素,治疗结束后滞后的抗凝效果可,长达,4H,。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝,临床无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险,滤器寿命长,协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝,枸橼酸钠抗凝效果,枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,国内外指南推荐,CRRT,抗凝首选,枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识,解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,19,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过,置换液,枸橼酸钠抗凝核心是,体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,20,STEP 2,：常规药品准备：,枸橼酸钠抗凝剂（,200ml:8g/,袋）,10%,葡萄糖酸钙（,Ca-GS,）,血液滤过置换液（,CRRT),枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通,患者2个小时内的血气分析单,21,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24,个月,H20058912,厂家,四川南格尔生物科技有限公司,浓度,4%,22,置换液配方中,NaHCO,3,剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常见置换液配方,0.9%NS,2000 ml,注射用水,500 ml,5%NaHCO,3,125 ml,25%MgSO,4,3 ml,10%CaGlu,20 ml,15%KCl,5 ml,50%GS,总量,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成,HCO,3-,和,Ca,2+,每,10ml4%,枸橼酸钠抗凝剂将代谢出,7ml5%,碳酸氢钠,23,枸橼酸钠抗凝,NaHCO,3,根据置换量调整,置换液速度,(L/h),5%NaHCO,3,速度,(,ml/h,),2,25-30,2.5,30-50,3,55-75,24,管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端,（红色）,管路预冲：通常采用肝素盐水,/,生理盐水预冲,将,10%Ca-GS,输液管路连接至血滤管路的静脉端,（蓝色）,25,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,速度设定,-,枸橼酸钠速度,血流速度,通常为,150-200ml/min,枸橼酸钠泵速,(ml/hr)=,1.3-1.6 x,血流速,(ml/min),葡萄糖酸钙泵速,(ml/hr)=,7.7%x,血流速,(ml/min),26,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定,1,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,130-160,7.9-9.7,120,156-192,9.5-11.7,150,195-240,11.9-14.4,180,234-288,14.3-17.6,200,260-320,15.9-19.5,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的,1.3-1.6,倍,(,时间单位不同,),葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的,6.1%,实际的速度依照血气分析结果进行调整,27,无钙置换液,含钙置换液,血流速度,(ml/min),枸橼酸钠,(ml/hr),10%Ca-GS,(ml/hr),枸橼酸钠,(ml/hr),10%Ca-GS,(ml/hr),120,156,9.2,+,(,RFR8,),168,9.2,-,(,RFR2,),150,195,11.6,+,(,RFR8,),210,11.6,-,(,RFR2,),180,234,13.8,+,(,RFR8,),252,13.8,-,(,RFR2,),BFR,1.3,BFR,7.7%BFR+8,RFR,1.4*BFR,7.7%BFR-2,RFR,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定,2,表格数值仅做初始速度设定参考；,枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；,备注：,1-RFR(,置换液速度,),以,升,/,小时为单位；,2-,含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度,28,滤器后补钙前,(,管路采血点,),血气分析,-,监测游离钙水平,患者外周血,(,动静脉血皆可,),A,点,B,点,监测安全性,体内,监测抗凝效果,体外,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,血气分析的监测,频率,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,第一个,2,小时血气分析是调整剂量的基础！,通常,Q4-6h,的监测频率较为合理！,30,速度调整,-,根据血气分析,体外,钙离子水平,枸橼酸钠速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,体内,钙离子水平,10%,Ca-GS,速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,60umol/L,-,不可逆的低血压,90/60mmHg,-,不可逆的低氧血症,60mmHg,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,32,小结,1,、枸橼酸钠是被推荐为,CRRT,治疗的首选抗凝剂。,2,、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。,3,、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。,4,、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。,5,、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。,33,谢谢聆听！,