肺炎教学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肺 炎,（,Pneumonia,）,1,2,肺炎,(pneumonia),是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,细菌性肺炎是,最常见,的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。,3,流行病学,20,世纪,90,年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为,12/1 000,人口和,5,10/l 000,住院患者,近年发病率有增加的趋势。,4,肺炎病死率门诊患者1010,9,/L,或,65,岁；,存在基础疾病或相关因素，如,COPD,、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病；,一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。,45,(,二,),体征,呼吸频率,30,次分；,脉搏,120,次分；,血压,20 10,9,/L,或,410,9,/L,。或中性粒细胞计数,1 10,9,/L,；,呼吸空气时动脉血氧分压,(PaO,2,)60mmHg,、：,PaO,2,FiO,2,(,吸入氧比例,)50mmHg,；,血肌酐,106mol/L,或血尿素氮,7.1mrml/L,；,血红蛋白,90g/L,或血细胞比容,0.30;,血浆白蛋白,25g/L,；,47,感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；,X,线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,48,重症肺炎,:,需要,呼吸支持,(,急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症,),循环支持,(,血流动力学障碍、外周低灌注,),需要,加强监护和治疗,(,肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍,),。,49,美国感染疾病学会美国胸科学会,(IDSA,ATS,2007,年,),重症肺炎标准如下：,主要标准,：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。,次要标准,：呼吸频率,30,次分；氧合指数,(P,a,O,2,F,i,0,2,)250,；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症,(BUN20,mg,dL,),；白细胞减少,(WBC4.0,10,9,L),；血小板减少,(,血小板,10,O,10,9,L),；低体温,(T30,次分；,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,FiO,2,300,，需行机械通气治疗；,血压,90,60mmHg,；,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48,小时内病变扩大,50,；,少尿：尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或急性肾衰竭需要透析治疗。,51,三、确定病原体,1,、影响因素：,上呼吸道粘膜正常菌群；,应用抗生素后可影响细菌培养结果。,2,、采集注意：在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染。及时送检。,3,、常用的获取标本的方法有：,52,(,一,),痰,痰标本采集方便，是,最常用,的下呼吸道病原学标本。,室温下采集后应在,2,小时内送检。,先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞,25,个，或鳞状上皮细胞,:,白细胞,1:2.5,，可作为污染相对较少的,“,合格,”,标本接种培养。,痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度,l0,7,cfu/ml,，可认为是肺炎的致病菌；,10,4,cfu/ml,，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度,10,5,10,6,cfu/d,，两次以上，也可认为是致病菌。,53,(,二,),经纤维支气管镜或人工气道吸引：,受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度,10,5,cfu/ml,可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。,(,三,),防污染样本毛刷,(PSB),：,如细菌浓度,10,3,cfu/ml,，可认为是感染的病原体。,54,(,四,),支气管肺泡灌洗,(BAL),：,如细菌浓度,10,4,cfu,ml,，防污染,BAL,标本细菌浓度,10,3,cfu,ml,，可认为是致病菌。,(,五,),经皮细针抽吸,(PFNA),：,这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。,55,(,六,),血和胸腔积液培养：,肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。,如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。,胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。,由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。,56,早期的抗菌药物治疗指导可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。,也可根据各种肺炎的临床特征和放射学特征估计可能的病原体。,57,治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。,经验性治疗,:,主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；,抗病原体治疗,:,根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。,58,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类、大环内酯类等。,老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类。,医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。,59,重症肺炎的治疗首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。,社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类,和氨曲南,。,医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的,-,内酰胺类、广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。,60,抗生素治疗后,48,72,小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而,X,线胸片病灶吸收较迟。,用药,72,小时后症状无改善。主要原因可能为：,药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；,特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；,出现并发症或存在影响疗效的宿主因素,(,如免疫抑制,),；,非感染性疾病误诊为肺炎；,药物热。,61,预防,加强体育锻炼，增强体质。,减少危险因素如吸烟、酗酒。,年龄大于,65,岁者可注射流感疫苗。,对年龄大于,65,岁或不足,65,岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者,(,如,HIV,感染、肾衰竭、器官移植受者等,),可注射肺炎疫苗。,