特发性室速的消融南京课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,射频消融术治疗,特发性室性心动过速,射频消融,特发性室性心动过速分类,临床习惯性根据起源、或好发部位可分为：,一、传导系统起源：多见于左后分支区域内的左心室间隔。,二、心肌起源：多见于流出道区域，心室流入道、游离壁、,心尖部等相对少见。,三、大动脉（主动脉、肺动脉）：血管起源？或心肌起源？,射频消融,特发性左室室性心动过速,一、临床特点,二、心电图特征,三、了解心脏解剖及影像,四、电生理检查及标测,五、消融条件,六、效果评价,七、安全性保障,射频消融,特发性左室间隔室速临床特点,临床上多见于青少年，多无心脏病证据。,患者感受类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。,发作时心律多规整，频率多在,120,220,次,/,分。,心脏影像学检查提示：心脏结构及功能多正常。,发作时血流动力学多稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为,“,心肌病,”,。,射频消融,特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融,特发性左室间隔室速目测心电轴,AVF,II,III,AVR,AVL,I,90,90,0,180,射频消融,特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融,特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融,特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,一、适应征及患者治疗意愿,二、术前常规准备,三、电极选择及放置,四、电生理检查,五、诱发（程序刺激、药物）,六、标测方式（起搏标测、激动标测）,七、消融条件（功率、温度、时间）,八、效果评价及术后随访,九、术中及术后注意事项防止并发症,射频消融,特发性左室间隔室速治疗流程,射频消融,特发性左室间隔室速,ECG,定位,QRS,波的宽窄,体表心电图,I,导联,体表心电图,II/III/AVF,体表心电图,V1-V6,移行,射频消融,特发性左室间隔室速,ECG,定位,射频消融,特发性左室间隔室速,ECG,定位,射频消融,特发性左室间隔室速,ECG,定位,FROM FUWAI HOSPITAL,马坚教授,射频消融,特发性左室间隔室速诱发,在完成基本电生理检查后，实施室速的诱发。,间隔室速多发生在左侧，常用程序早搏即可诱发；部分患者需加用静脉,异丙肾上腺素诱发；少数患者可表现为无休止发作，导致心功能不全。,静脉点滴异丙肾上腺素，通常使用剂量为,1-4,微克,/,分钟，最好使用微量,静脉泵，使心室率增加,30%,以上。,左室刺激比右室刺激较易诱发成功。,消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。,射频消融,特发性左室间隔室速心内标测,采用激动标测来定位，即室速时，在间隔部找到,最早,P,电位,（普氏电,位）,是为消融靶点；,P,电位至少提前体表心电图的,QRS,波起始,20,毫秒以上。,起搏标测要求起搏,12,导联体表心电图与室速,12,导联体表心电图的,QRS,波,近乎或完全一致。因为代表,折返的出口部位,，非消融靶点，可靠性低，,较少使用。,对于左室间隔特发性室速，起搏标测与激动标测确定的靶点通常不一致。,射频消融,特发性左室间隔室速心内标测,室性心动过速时,正常窦性心律时,射频消融,特发性左室间隔室速心内标测,射频消融,特发性左室间隔室速心内标测,室性心动过速时,消融最好采用温控导管，以保证较好的消融效果，并防止碳化。,由于消融的靶组织于心内膜下（普氏纤维系统），较理想的接,触，,20-30,瓦，温度可达到,55-60,度。,有效的消融点，持续消融,90-120,秒钟即可，常常出现部分左后,分支阻滞表现。,有效消融点的周围数毫米范围内需要巩固放电。,射频消融,特发性左室间隔室速消融条件,室速较易发作，放电终止室速并不能被诱发者，成功的消融多伴发,部分左后分支阻滞现象。,室速不易发作，标测后消融，出现左后分支、或部分左后分支阻滞,现象，重复术前的诱发条件不能被诱发者。,观察,30,分钟，重复诱发条件不能被诱发。,术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检,查,HOLTER,。,射频消融,特发性左室间隔室速效果评价及随访,Post-ablation,Pre-ablation,选用温控导管消融，避免碳化。,避免损伤传导系统，如房室结、希氏束、左束支等。,避免导管缠绕腱索等。,避免血栓并发症。,射频消融,特发性左室间隔室速安全事项,射频消融,特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融,特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融,特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融,特发性流出道室性心动过速临床特点,临床上多见于青少年，无心脏病史。,感受类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。,发作时心律多规整，频率多在,120,220,次,/,分。,心脏影像学检查提示：心脏结构及功能正常。,发作时血流动力学稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为,“,心肌病,”,。部分患者有晕厥发作。,发作时心电图表现为单形性宽,QRS,波心动过速,(,心肌起源），符合室速的,ECG,特征，,“,节律规整,”,。可表现为左束支传导阻滞样图形、或右束支传导阻滞样图形。,电轴明显向下、向右，表现为,II/III/AVF,导联,QRS,波直立、高耸。,患者多伴发频发室早、或短阵室速发复发作。,部分可见室房脱节、室性融和波、或夺获现象。,须要与预激、,MAHANM,、伴有束支阻滞的室上速鉴别。,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,射频消融,特发性流出道室性心动过速心电图特征,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性流出道室性心动过速解剖及影像,射频消融,特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融,特发性流出道室性心动过速解剖及影像,一、适应征及患者治疗意愿,二、术前常规准备,三、电极选择及放置,四、电生理检查,五、诱发（程序刺激、药物）,六、标测方式（起搏标测、激动标测）,七、消融条件（功率、温度、时间）,八、镇静止疼,九、效果评价及术后随访,十、术中注意事项防止并发症,射频消融,特发性流出道室性心动过速治疗流程,流出道室速患者常常伴有频发室性早搏、或短阵室速、或持续性室速；,部分患者频发室早、短阵室速反复发作，不需要诱发。,多数流出道室速对静脉点滴异丙肾上腺素敏感，通常使用剂量为,1-4,微,克,/,分钟，最好使用微量静脉泵，使心室率增加,30%,以上。室性早搏、短,阵室速常常于异丙肾上腺素排除、心率下降过程中出现。,程序早搏刺激对流出道室速的诱发成功率较低，通常较多使用短阵快,速刺激诱发。,消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。,射频消融,特发性流出道室性心动过速诱发,体表心电图,II/III/AVF,导联,QRS,波幅度的高低，可反映病灶在流出道位,置的高低。,体表心电图,I,导联,QRS,波正负方向、及幅度，可反映病灶在流出道的左右,的方位。,体表心电图,V1,、,V2,导联的,R,波宽度、及幅度高低，可反映病灶左右方位。,体表心电图,V1-V6,导联,QRS,的移行早晚，可反映病灶在流出道位置的高低、,及左右方位。,射频消融,特发性流出道室性心动过速,ECG,定位,体表心电图,I,导联,.,体表心电图,II/III/AVF.,体表心电图,V1,、,V2,宽度、幅度,.,体表心电图,V1-V6,移行,.,射频消融,特发性流出道室性心动过速,ECG,定位,射频消融,特发性流出道室性心动过速,ECG,定位,流出道室速可以采用激动标测及起搏标测来定位，即找到最早心室激动,点是为消融靶点；最早激动点至少提前体表心电图的,QRS,波,20,毫秒以上。,起搏标测要求起搏,12,导联体表心电图与室速,12,导联体表心电图的,QRS,波近,乎或完全一致。,主动脉窦内标测时，增益需要调到较大，需要较好的滤波条件。,对于流出道特发性室速，起搏标测多与激动标测确定的靶点一致。,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内标测,I,II,III,AVR,AVL,AVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,RFA,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内起搏标测,射频消融,特发性流出道室性心动过速心内起搏标测,消融采用温控导管，以保证较好的消融效果，并防止碳化。,由于消融组织为心肌，在某些病例冷盐水灌注导管、或,8mm,温控消融导管,更有优势。,较理想的接触，温度可控制在,55-60,度，功率输出多不低于,30,瓦。,有效的消融点，持续消融,90-120,秒钟即可，有效消融点的周围数毫米范围,内需要巩固放电。,主动脉窦内标测放电之前，宜做左冠脉造影，以确定冠脉开口部位。,射频消融,特发性流出道室性心动过速消融条件,射频消融,特发性流出道室性心动过速消融,RF ON,RF ON,射频消融,特发性流出道室性心动过速消融,射频消融,特发性流出道室性心动过速消融,RF ON,术前频繁发作者，术中被消融终止并不能被诱发者。,室速不易发作者，标测后消融，重复术前的诱发条件，反复多次不能,被诱发者。,成功消融后，观察,30,分钟，重复诱发条件不能被诱发。,部分患者可能有消融后作用现象。,术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检查,动态心电图（,HOLTER,）。,射频消融,特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融,特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融,特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融,特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融,特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融,特发性流出道室性心动过速特殊消融途径,特殊消融途径包括：肺动脉、主动脉窦、冠状静脉窦、左心耳、心包腔等,射频消融,特发性流出道室性心动过速,ECG,定位,RVOT 3:6,射频消融,室性心动过速三维标测系统的应用,RVOT 5:6,射频消融,室性心动过速三维系统的应用,RVOT 6:6,射频消融,室性心动过速三维系统的应用,操作时避免心室流出道穿孔。,避免肺动脉瓣、主动脉瓣损伤。,避免邻近脏器损伤，如血管（冠状动脉）、传导束等,避免血栓并发症。,射频消融,特发性流出道室性心动过速安全事项,