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2、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,滨州市中心医院(结防院)麻醉科,刘刚,超声引导下的临床,麻醉操作,超声引导下中心静脉穿刺,超声引导下动脉穿刺,超声引导下神经阻滞,中心静脉穿刺的临床应用,1,迅速开通大静脉通道,便于输液、输血,2,监测中心静脉的压力,3,进行静脉营养治疗时使用,4,给予血管活性药物和强心药物,5,静脉造影或经静脉的介入治疗,6,肿瘤病人通过中心静脉进行化疗,传统解剖定位,传统的中心静脉穿刺主,要依靠可见的或可触及的解,剖标志,穿刺的成功与否取,决于操作者的技术与经验,,以及患者自身情况。,超声引导中心静脉穿刺的优势,解剖标志不清,难以定位,如小儿、肥
3、胖、水肿、低血压、脱水等患者。,解剖变异,休克病人,动脉搏动微弱,甚至摸不到动脉,颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背,无法平卧,降低并发症的发生率,特 征,静 脉,动 脉,表 现,黑色,黑色,管 壁,薄,厚(三层结构),波 动,无,有,多普勒频谱,血流信号连续、低速,,随呼吸而变化,脉冲式血流信号,,有明显峰值,按压探头,可压缩,可完全塌陷,不可压缩,乏氏运动,显著增粗,不显著增粗,超声下如何区分动静脉,乏氏运动:病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作,引导插管的钢丝,针即将突入颈内静脉,超声实时引导的方法,消毒铺巾,探头置入无菌套,声学耦合,显示血管和穿刺针,显示针尖压迫血管前
4、壁造成的切迹,确认针尖进入血管,确认导引钢丝进入血管,确认导管进入血管,显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹,操作注意事项,穿刺时需保持头低位,20,,使静脉充盈。,由于穿刺针和超声探头的压迫,静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。,若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。,动脉穿刺临床应用,1.,重大手术:麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术,术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。,2.,危重病人:如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。,3.,需反复动脉采血者。,4.,施行特殊检查或治
5、疗,如血气分析,选择性血管造影和治疗,心导管置入,血液透析治疗等。,超声引导下桡动脉穿刺,超声引导下的动脉置管,神经阻滞的定位方法,解剖定位,异感定位,神经刺激器定位,超声和放射学定位,解剖定位,神经解剖变异,神经分布不规则,解剖标志不明确或不易辨认,临床操作难度较大,异感定位,是否需要寻找异感尚有争议,找到,“,异感,”,,麻醉效果并非一定完善,神经分布变异,可无法引出异感,寻找异感可能损伤神经、血管,神经刺激器用于,神经阻滞,优 点,阻滞成功率高,适用于无法准确说明异感或定位困难病人,(,小儿、老年、肥胖及不合作用镇静药,),适度镇静可减少病人的不适感,减少神经损伤,局 限 性,周围神经病
6、变,装有心脏起搏器者,费用,肌群收缩致患者不适和疼痛,仍有阻滞不全,超声和放射学定位,优 点,神经神经直接可视,直接可见局麻药注射时的扩散,减少局麻药剂量,避免血管内或神经内注射,避免创伤病人疼痛性肌收缩,神经阻滞起效更快,作用更持久,提高阻滞效果,局 限 性,一定的设备和技术培训,高度操作者依赖,设备价格昂贵,需要全面的解剖学知识,有伪差,超声引导技术原理,-,频率,高频超声,高清晰度,(,分辨率,),低穿透力,低频超声,低清晰度、高穿透力,位置较浅神经,肌间沟、锁骨上、腋路臂丛,:10,13 MHz,位置较深神经,锁骨下、腘、腰丛,:5,7 MHz,不同组织超声成像特点,动脉,无回声,有搏
7、动,静脉,无回声,可压缩,肌肉,筋膜高回声,肌肉低回升,肌腱,管状高回声线条(纤维状),神经,横向,-,高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区,纵向,-,管状非连续低回声线条,高回声线条分隔,骨骼,明亮高回声骨膜,后方有黑色阴影,平面内和平面外,探头的准备:无菌、保证探头与皮肤间无气体存在,超声下肌间沟臂丛阻滞,颈动脉三角,肌间沟,锁骨,臂丛上干,臂丛中干,臂丛下干,胸锁乳突肌,前斜角肌,短轴平面内技术,典型的臂丛三干超声图,超声下肌间沟臂丛阻滞,臂丛,穿刺针,1,、肌间沟中轴斜面,2,、锁骨上冠状斜面,3,、锁骨下矢状面,4,、腋部横断面,5,、肱骨中部横断面,超声探头的位置,Perlas A,et al.Anesthesiology,2003;99:429.,展望,在过去的,20,年,可视化技术的成功应用是全球麻醉学最重要的进步之一,可视化技术已成为发达国家麻醉医师必须掌握的基本技术。,可以预言,在今后的,20,年,现代可视化技术也将成为中国每位麻醉医师都必须掌握的基本技术。,谢谢!,