1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,阳明病,第七讲,阳明实证承气汤证,阳明热证白虎汤证,发黄证茵陈蒿汤证,阳明实证-承气汤证,问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也,?,答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。,(179),阳明之为病，胃家实是也。,(180),太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。,(248),阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。,(213),二阳并病，太阳证罢
2、但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。,(220),重点,1、胃家实,2、脾约,疑点,1、三阳阳明的含义,2、脾约的含义,3、大黄后入的意义,释义,三阳明证,太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,脾 约,胃家实,大便难,润下,攻下,导下,麻子仁丸,承气汤,蜜 煎,便秘,燥热结实,下法,三,承,气,汤,证,调胃承气汤,小 承 气 汤,大 承 气 汤,蒸蒸发热,大便结硬,便硬、潮热,腹满、谵语,偏燥热,偏燥结,燥热结实俱重,芒硝、甘草,厚朴、枳实,大黄、芒硝、厚朴、枳实,胃家实轻重规律,轻 证,大便难,发 热,心 烦,腹 满,汗 出,苔 黄,脉 滑,重 证,燥 屎,潮 热,谵 语
3、腹 痛,手足汗出,苔黄焦躁,脉沉迟实,析疑,1、三阳阳明本意,传统观点：来路说，即三阳阳明之称谓，分别从太阳、少阳转来及自发的,阳明病而命名的。,分析批驳：按“来路说”推理，太阳阳明当从太阳转来，但太阳阳明称脾,约，如此当称太阴阳明才是。,结论：与六经分类相同，以阳气多少分类阳明病。,2、脾约有几种说法？,脾约(失约)脾与胃的整体观。,脾约(约束),脾弱(虚弱),3、大黄为什么“后入”？,取生者气锐而先行,大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭,（附：韦文贵眼病用大黄案）,临床应用,1、麻子仁丸治习惯性便秘误治案,辨治思路提示：“丸”剂缓图的意义,2、大承气汤连用误治案,辨治思路提示：承气汤峻泻之剂，用
4、之当慎。,阳明热证白虎汤（加人参）证,三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，讝语，遗尿。发汗则讝语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。,(219),伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里表里俱热，时时恶风，大渴，舌上乾燥而烦，饮水数升者，白虎加人参汤主之。,(168),伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。,(169),【析疑】,1、白虎四大证,传统：,认定大热、大汗、大渴、脉洪大为白虎汤的适应症，称四大症。,问题：,导致辨证思维局限，即用四大证限定了白虎汤临床辨证施治的思路。,仲景：,不讲大热，反讲无大热；,不讲四大症，反讲腹满身重，口不仁，面垢。,结论
5、白虎四大症，易以常赅变。,2、无大热问题,有人为证明白虎汤证必须大热，考证无大热之“无”字，为发语词，与“夫”类同，无任何意义。,非但白虎汤证，麻杏甘石汤、陷胸汤、承气汤证等大热证，仲景均称“无大热”或“微热”。,意义所在：,从变法辨证思维的角度阐述六经辨证精髓；,大热证最危险的不是大热，而是大热内结；,（极易发生神昏、动风、惊厥等危证）,汇通全书：,无大热,恶风,恶寒,厥逆（,350,条）,反映出大热内结，阳不外达，由浅入深的过程，即,335,条,“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”之谓,辨证意义：阳盛格阴，真热假寒，寒因寒用,发黄证茵陈蒿汤证,阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但
6、头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236),伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260),伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262),【重点】,1、身黄如橘子色,2、大黄与栀子、麻黄与连翘,【疑点】,阳黄兼表问题,【释义】,阳明胃热，太阴脾湿,热不得越，湿热熏蒸,发黄（身黄如橘子色）,尿如皂荚汁状,【证型】,偏里腹满茵陈蒿汤,偏表无汗、身痒麻黄连翘赤小豆汤,【方解】,基本治疗思路：,发越湿热,退黄,茵陈蒿清利湿热，退黄专药,栀子清利湿热，从前阴去邪,大黄清泄湿热，从后阴去邪,茵陈,蒿汤,前后,分消,麻黄连翘,赤小豆汤,麻黄、连翘,杏仁、生姜,赤小豆清利湿热 从下去邪,开宣鬼门,发散湿热,从上去邪,上下,分消,治黄为何要“分消”？,湿热重浊粘腻，极难祛除，必须分而消之,两方体现中医组方用药及药对配伍的特点,【析疑】,阳黄兼表问题,麻黄连翘赤小豆汤证是阳黄兼表？,还是湿热偏表？,传统观点：阳黄兼表因用麻黄,论证：,用麻黄就是发汗，发汗就是解表，线性用药思维。,仲景,金匮,麻黄汤、大小青龙汤治,溢饮、皮水,。,原文称,“瘀热在里”,，明示此属里证。,意义所在：,打破麻黄解表的偏面思维，开拓麻黄临床的思路。,病案引证茵陈蒿汤加减治疗乙肝,将军汤（丸）,
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