颈动脉内膜剥脱术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,颈动脉内膜剥脱术,中国医学科学院，中国协和医科大学,北京协和医院血管外科,刘昌伟 刘暴,背景,颈动脉内膜剥脱术（,Carotid Endarterectomy,，,CEA,）手术已有50年历史（1954年最早报道），90年代初美欧临床实验证实了其优越性。,CEA,是西方国家最常见的动脉手术,2000年，美国共计10万例；,近10年来的一系列研究证实了,CEA,的安全性和有效性，是治疗颈动脉狭窄的“金标准”,脑卒中的发生率,-,美国,第三位导致死亡的疾病,最主要的成人致残因素,每年新发病约,750,000,每年死亡,150,000,200,000,每年残疾,200,000,250,000,残疾的脑卒中幸存者,4,400,000,脑卒中成为巨大社会负担,-,美国,每年死亡,150,000,200,000,每年残疾,200,000,250,000,残疾的脑卒中幸存者,4,400,000,经济负担,500,亿美元,/,年,脑卒中的发生率,-,中国？,每年新发病,2,000,000,每年死亡,600,000,每年致残,700,000,超过,20,000,000,残疾的脑卒中幸存者,CEA-,有症状颈动脉狭窄,-,益处,?,北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验：,（,North American Symptomatic Carotid,Endarterectomy,Trial,，,NASCET),综合了北美,50,家医疗中心,659,例重度颈动脉狭窄（,70%,99%,）的病例资料，患者被随机分为,CEA,组（,CEA+,内科治疗组）和对照组（内科治疗组）,研究证实,CEA,对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效,（,N,Engl,J Med,1991;325-445）,北京协和医院血管外科 刘昌伟,liucw,CEA-,有症状,颈动脉狭窄,-,益处,?,欧洲颈动脉外科试验协作组,（,European Carotid Surgery Trial,ECST,）：,对,10,年内,2581,例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度随机分成,CEA,组（,CEA+,内科治疗组）和对照组（内科治疗组）,在778例重度狭窄者中，,CEA,组的致残性和致死性中风在术后3年内的危险明显较对照组为低（2.8%对16.8%，,p0.001），,其中3年总死亡危险分别为6.0%和11.0%（,p60%,）者有显著预防中风的疗效。,JAMA 1995;273:1421-142,无症状颈动脉狭窄,（,Asymptomatic Carotid Surgery Trial,，,ACST,）：,联合了,30,个国家,126,家医疗中心（,1993-2003,）,3120,位无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度,60%-99,）,ACST,的亚群分析显示，,CEA,的益处对年龄小于,74,岁的患者显著，年龄越小，益处越明显，,但对年龄大于,75,岁的患者，,CEA,的益处则不肯定。,对颈动脉狭窄程度而言，狭窄,80,以下与,80%,以上的患者均能通过,CEA,获益，获益程度无差别。,Lancet 2004;363:1491-1502,CEA-,无症状,颈动脉狭窄,获益？,NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100%,颈动脉狭窄程度的判断,AHA,制定的手术指征,1,、绝对手术指征：,6,个月内有,TIA,症状，颈动脉狭窄度,70,；,6,个月有轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h,且颈动脉狭窄度,70,。,AHA,制定的手术指征,2,、相对手术指征：,无症状性颈动脉狭窄度,70,；,有症状性狭窄度,50%-69,无症状性颈动脉狭窄度,70,，但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块（即狭窄病变处于不稳定状态）。,AHA,制定的治疗中心的基本要求,有症状的病例：,围手术期总卒中和死亡率不应超过,5%,；,无症状病例：,并发症及病死率不应超过,3%,；,对于初发脑梗塞患者：,不应超过,7%,再发的颈动脉狭窄：,不能超过,10%,。,原则上不鼓励所有医疗机构均开展,CEA,手术,北京协和医院血管外科,CEA,的情况,如何提高,CEA,的安全性？,TIPs-1:,术前开始服用阿司匹林,我们的经验,AAN,推荐,症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，在,CEA,术前即开始口服阿司匹林，术后至少继续口服,3,个月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等终点事件的发生（,Level A),。,CEA,术前就开始口服阿司匹林,(75-100 mg/,天,),，并持续到,CEA,术后。,TIPs-2:,麻醉选择,-,个体化,全麻：可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野。,颈丛麻醉：颈丛麻醉创伤小，术中病人可以保持清醒状态，便于术中及时了解脑血供情况。,最近几年欧洲进行了一项,CEA,全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究，北京协和医院血管外科会同神经科、麻醉科参加了此项临床研究，最新的研究结果已经在,Lancet,杂志公布。,TIPs-2:,麻醉,-,个体化,我们的经验,GALA,的最新结果,根据患者的个体情况选择合适的麻醉方式：全麻或区域阻滞麻醉。,TIPs-3:,颈动脉转流管的应用,我们的经验,76.5%,建立转流,术中阻断两次颈动脉；,平均阻断时间,3,分钟；,23.5%,未建立转流,平均阻断时间,12,分钟,;,优点：,缩短阻断时间；,保证持续脑供血；,为术者争取充裕的操作时间；,缺点：,置管栓塞风险；,内膜损伤；,影响术野操作；,术中颈动脉转流的指征,临床症状（颈丛麻醉下）,脑电,/TCD,监测指标,对侧颈动脉狭窄或闭塞,颈动脉反搏压,40mmHg,TIPs-4:,TCD,监测,神经内科,TCD,监测,血流监测,微栓监测,过度灌注评估,TCD,监测,TCD,监测,记录,:,血流动力学变化；,微栓子信号,Microembolic signal,，,MES),；,TCD,监测的重要性,:,判断手术期脑卒中原因；,如果监测到高速率的微栓子信号，可在“最佳窗口期”进行药物治疗；,促进术者的技术改进和提高；,可用作,CEA,的质量控制手段；,脑血流评价、过渡灌注防范的评估,TCD,监测：质量控制体系,避免误解,:,术中监测不仅仅是用于确定是否建立转流的阈值！,术中监测可用作,CEA,和,CAS,的,术中质量控制,手段,!,术中,TCD,监测,图,1:TCD,监测术前,MCA,血流速度（,90cm/s,）图,2:,颈动脉阻断时,MCA,流速（,22cm/s,）,图,3,：放置颈动脉转流管后,MCA,的流速,(29cm/s),图,4,：术后恢复脑灌注,2,分,返搏压,20/18mmHg,，血压,160/65mmHg,钟，血压,163/65mmHg,，,MCA,流速,198cm/s,图,5,：术后恢复脑灌注,15,分钟，血压,131/55mmHg,MCA,血流速度,136cm/s,TIPs-5,：颈动脉补片,我们的经验,补片使用率,80.0%,均为人工补片,无早期血栓,无再狭窄；,无感染；,指征,:,颈内动脉直径,4mm,：可以不使用补片；,颈内动脉直径,70%),的比例是,CEA,的,3,倍,结论：,CEA,为首选，,CAS,仅是一种备用治疗选择（拒绝,CEA,、药物治疗无效且手术风险极大、解剖因素）,2009-2010年最新RCT研究进展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS),始于,1992,年，由欧洲、澳大利亚和加拿大等,22,个临床中心联合完成；,1.Ederle J,et al.,Cochrane Database Syst Rev,2007;4CD000515.,2.Eckstein HH,et al.,Lancet Neurol,2008;7:893902.,3.Mas JL,et al.,Lancet Neurol,2008;7:88592.,CAVATAS结论,CAVATAS,在,2001,年论文中指出：,CAS,和,CEA,在围手术期,30,天内发生脑卒中的比例相近。,但是,2009,年进一步的分析显示：持续,7,天的有症状的小中风发生率两组无差异。,远期随访中，,CAS,远期脑卒中发生率高于,CEA,。,CAVATAS,结论,CAS,组远期再狭窄,70%,发生率是,CEA,的,3,倍。,吸烟和重度残余狭窄或早期发生再狭窄是发生远期再狭窄的独立危险因素。,再狭窄程度越高，远期发生同侧脑血管事件的危险越大。,CAVATAS,研究不支持将,CAS,作为颈动脉狭窄首选治疗方案。,2009-2010年最新RCT研究进展,CREST,（,Carotid revascularization endarterectomy vs.stenting trial,）,症状性,结论：,将死亡、脑卒中和心梗作为事件终点，,CAS,和,CEA,没有明显统计学差异,但若考虑单独比较死亡和脑卒中，,CEA,发生率较,CAS,更为安全（,2.6%vs.4.8%),年龄因素：年龄,70,岁,CEA,更为安全,总结,CEA,与,CAS,，孰优孰劣？,两者互为补充（各有适应征）,目前基本结论：一般首选,CEA,；,在我国，花费效益问题值得重视。,Given these update clinical trials for symptomatic patients,CAS should stop!,But on the other hand,the results of the clinical trial put CAS back in the game!,谢谢,