肝损伤知识讲座课件.ppt

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多可在肋缘下触及。,肝脏面的解剖结构,肝脏面解剖结构：凹凸不平，有“H”形沟，即左纵沟(前部有肝圆韧带、后部有静脉韧带)、右纵沟(前半部称胆囊窝，容纳胆囊，后半部称腔静脉沟，有下腔静脉通过)，横沟(有肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经等出入，称为肝门)。,生理功能,肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。,（1）参与蛋白质、糖与脂肪代谢：肝是进行三大代谢的重要器官。,（2）胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。,（3）解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。,（4）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能消除外源性和内源性的各种抗原。,（5）凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。,（6）其它：肝脏参与人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。,肝损伤,基本概述:,肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。,病因,按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高,处跌落、体育运动伤或殴打伤。,由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。,病理发病机制,肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附,着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。,1.肝包膜下裂伤 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容24L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。,2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的,断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。,3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;肝实,质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力;,肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。,肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。,临床表现,肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。,（一）真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。,（二）肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。,（三）中央型肝裂伤 在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。,肝损伤检查方法,（一）诊断性腹腔穿刺,这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。,（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积,观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。,（三）B型超声检查,此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。,（四）X线检查,如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。,（五）肝放射性核素扫描,诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。,（六）选择性肝动脉造影,对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。,护理诊断,1、休克：低血容量性或感染性休克 与失血过多及腹腔内感染有关,2、疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。,3、体液不足 与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐肠麻痹、胃肠减压等）,4、体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。,。,5,、焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、,紧急手术、担忧预后等因素有关。,6、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足（禁饮食）和消耗、丢失过多（出血、呕吐、发热等）有关。,7、潜在并发症：再出血、感染,护理措施,一、手术治疗,（一）、术前护理,1、急救肝损伤特别是合并其他脏器损伤时.情况急、病情重，应迅速处理危及病人生命的情况，如心脏骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房(上腔静脉)，既有利于快速输液又有利于监测中心静脉压(CVP)，以,调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。,2.病情观察及护理(1)严密观察生命体征的变化每1530分钟观察记录脉搏、呼吸、血压1次；及时判断有无意识障碍；注意有无脉压缩小、脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无发热、寒战、四肢湿冷等。,(2)每30分钟检查记录腹部的症状和体征注意腹膜刺激征的程度和范围变化，有无恶心、呕吐等消化道症状及呕吐物的性状、数量、气味，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音，有无排气、排便、肠鸣音变化等。,(3)注意观察病人排尿情况，记录尿的颜色、量及性质等。(4)观察期间病人应绝对卧床休息，不随便搬动，待病情稳定后改为半卧位。同时禁用吗啡类镇痛药物，禁止灌肠，以免掩盖病情。,(5)配合医师动态观察红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的变化，以判断腹腔有无活动性出血。,(6)观察期间如出现生命体征不稳定；持续剧烈腹痛，并进行性加重，同时伴恶心、呕吐等消化道症状；明显的腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失；腹胀、肠蠕动减弱或消失；腹部出现移动性浊音等情况，应通知医师，并做好紧急手术的准备。,(7)肝损伤初期应禁食，行胃肠减压，待病情稳定，肠蠕动恢复后可拔除胃管，进食流质饮食。禁食期间需及时补充液体，防止水、电解质和酸碱失衡。,(8)做好心理护理，解释手术的必要性，肝损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，以取得配合，稳定情绪，消除恐惧心理。,（二）、术后护理,1.术后给予平卧位，保持呼吸道通畅。行心电监护、给氧，肝动脉结扎及肝叶切除术后的病人要持续给氧2472小时。每30分钟观察记录脉搏、血压、呼吸的变化，平稳后12小时测量记录1次。及时准确记录尿量，保持输液通畅，维持体液平衡。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。2加强巡视，倾听病人主诉，观察有无高热、肋缘下疼痛、呃逆等膈下脓肿的表现。循环稳定后给予半卧位，以利引流。3.根据病情给予舒适卧位，协助定时翻身拍背，指导有效咳嗽，预防肺部并发症。鼓励并协助病人多翻身、多活动，预防肠粘连和压疮。促进肠蠕动恢复。,4.有效引流可以减少渗出血液及胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少无效腔的形成。各种引流管标记应清楚，妥善固定，保持通畅，避免扭曲、滑脱。引流管一般术后34天无渗出物时拔出，应密切观察引流液中有无血液、胆汁，并准确记录其颜色、数量、性质的变化。如引流管内引流液为大量鲜血或引流出胆汁，应及时通知医师处理。5.肝叶切除术后的病人，可能有不同程度的代谢紊乱、肝功能损害和凝血功能障碍，这与创伤程度、肝切除范围、失血量多少、休克时间长短和术后并发症有直接关系。因而术后57天内应积极进行护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能,衰竭。注意观察病人有无出血、水肿、意识改变等情况，补充维生素K和止血药物，必要时补充白蛋白、血浆或鲜血，有利于肝功能恢复。及时发现肝昏迷早期症状，给予谷氨酸钠或精氨酸，并控制蛋白的摄入。6.术后禁饮食期间，补充水、电解质，加强营养支持，维持酸碱平衡。肠功能恢复后，可给予高热量、高蛋白和易消化的饮食。,二、非手术治疗,报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95%97%。采用非手术治疗的理论依据是：,86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。非手术治疗打击少、恢复快，住院时间短，病人易接受。,肝外伤后非手术治疗的指征：、级或级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。,病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。,健康教育,1、,嘱患者应绝对忌酒，肝损伤患者应注意调整饮食结构：指导病人患者术后肠功能恢复、肛门排气后，多吃含蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪易消化的流质饮食、肝功能恢复后逐渐可过渡到普食，新鲜水果蔬菜和富含纤维素的食物，不吃或尽量少吃辛辣食品，动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料);不吃零食，睡前不加餐。不暴饮暴食或饥饱不匀。,2、保持心情乐观愉快并结合适量的户外运动。,3、卧床休息34周疼痛减轻后可指导患者做腰背肌肉锻炼，以增强肌肉的收缩力，减少肌肉粘连，促进伤口愈合。12周后适当下床活动。保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。,4、保持大便通畅，防止便秘。,出院指导,1、患者住院23周后出院，出院前复查CT或B超，嘱患者每月复查一次，直至肝损伤愈合，肝脏恢复原形态。,2、嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适均应停止活动并平卧，及时去医院检查治疗。,3、继续注意休息，肝损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。,4、避免增加腹压，注意饮食多样化，保持大便通畅。,5、按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,