胰岛素的临床应用讲义.ppt

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,胰岛素的临床应用,概述,胰岛素的结构及分泌,胰岛素的作用,胰岛素的适应证,S,S,A,链,B,链,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,胰岛素的结构,胰岛素分子量5700，由两条氨基酸肽链组成。,A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸。A-B 链之间有两处二硫键相连。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式,胰岛素的作用,促进肝脏、肌肉及脂肪组织摄取利用葡萄糖，促进肝脏糖原合成。抑制肝糖输出。,促进脂肪合成，减少酮体生成。,促进肝脏、肌肉等组织摄取氨基酸，蛋白质合成增加。,胰岛素的适应证,1型糖尿病,2型糖尿病急性并发症或严重慢性并发症,应激情况（手术、外伤、感染等）,严重并发症，肝、肾功能不全。,妊娠期间,儿童及所有存在口服降糖药禁忌（或口服降糖药失效）的2型糖尿病患者。,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,讨论稿,2010指南,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,补充或矫正内源性胰岛素的不足,减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点,迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗。,抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出。,降低葡萄糖对-细胞的毒性作用，保护残存细胞功能。,延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症,当前胰岛素治疗方法,基础胰岛素治疗,小于,3,次的固定胰岛素剂量注射,基础,+,餐时胰岛素治疗,用中长效胰岛素补充基础胰岛素,用短效胰岛素来对付进餐和高血糖,预混胰岛素治疗,短效胰岛素,+,中效胰岛素混合,用胰岛素泵来调整基础率,/,大剂量（,CSII,）,预设的持续而灵活的基础率，满足代谢需要,可调的餐前大剂量，提供进食碳水化合物所需的胰岛素,矫正大剂量，解决任意时间高血糖,胰岛素的剂型,胰岛素的剂型,动物胰岛素,人胰岛素,人胰岛素类似物,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923,动物胰岛素,1973,单组分胰岛素,1987,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1938 NPH insulin,1953,长效胰岛素,胰岛素的发展,餐时胰岛素,短效,人,胰岛素,(RI),：,诺和灵,R,、优泌林,R,、,速效人,胰岛素类似物,：,赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素,基础胰岛素,中效人胰岛素：,NPH,长效人胰岛素类似物：,甘精胰岛素（来得时、长秀霖）,地特胰岛素（诺和平）,预混胰岛素,预混人胰岛素,：,30R,或,30/70,、,50R,预混人胰岛素类似物：,诺和锐,30,、优泌乐,25/75,、优泌乐,50,为了“简化”,4,针强化,治疗而产生的剂型,胰岛素的分类,动物胰岛素,短效胰岛素：,常规猪（牛）胰岛素,长效胰岛素：,鱼精蛋白锌胰岛素（,PZI,）,人胰岛素,短效胰岛素：,常规人胰岛素,中效胰岛素：,低精蛋白锌胰岛素（,NPH,）,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,作用时间,68,小时,易造成两餐间低血糖,特性,局限性,起效慢，餐前,30,分钟注射,不方便，影响生活，患者依从性差,R,短效人胰岛素的作用特点,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,N,以结晶态存在,注射前需混匀，不方便,有明显的作用高峰,易造成夜间低血糖,溶解吸收不稳定,个体内变异度大,特性,局限性,起效慢，餐前,30,分钟注射,不方便，患者依从性差,有效作用时间,1820,小时,每天需,12,次注射,中效人胰岛素的作用特点,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,30R,起效慢，餐前,30,分钟注射,不方便，患者依从性差,R,和,N,比例固定,不能适应多变的生活，血糖波动大,R,回落慢，,N,有作用高峰,易造成两餐间、夜间低血糖,特性,局限性,集合了,R,和N,的优点和缺点,以结晶态存在,注射前需混匀，血糖变异度大,预混人胰岛素的作用特点,为了“简化”,4,针强化治疗而产生的剂型,人胰岛素类似物,速效,谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素,长效胰岛素,地特胰岛素,甘精胰岛素,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,GluVal,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,-Asp,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,B29,-Lys,-Pro,Pro,Lys,赖脯胰岛素,（优泌乐）,门冬胰岛素,（诺和锐）,门冬氨酸替代人胰岛素,B28,的脯氨酸,速效胰岛素类似物,血胰岛素水平,时间（小时）,超短效胰岛素类似物药代动力学,长效胰岛素类似物-甘精胰岛素,甘精胰岛素是一个人胰岛素类似物,在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,持续释放的机制,1,2,来得时,（酸性溶液）,pH4,注射部位,pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,甘精胰岛素,缓慢,释放的机制,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Lys,Pro,Pro,Lys,B30,Thr,十四烷酸,地特胰岛素去掉了,B30,的苏氨酸，在,B29,连接了,酰化的十四烷酸,Karsholm 5:1-8.,de,s-,t,hreonine B30,myr,istilated=detemir,诺和平的结构,Capillary membrane,6,聚体的稳定性,双,6,聚体的形成,白蛋白的结合,稀释,Capillary blood,皮下组织,中性澄清液,PH=7.4,2,聚体,1,0,5,M,6,聚体,1,0,3,M,单体,1,0,8,M,地特胰岛素在血液中,血浆白蛋白结合,诺和平,的作用机制,胰岛素的药代动力学,来源,时间,动物胰岛素,人胰岛素,人胰岛素类似物,短效,常规胰岛素,诺和灵,R,、优泌淋,R,、甘舒霖,R,门冬胰岛素（诺和锐）,赖浦胰岛素（优泌乐）,谷赖胰岛素,中效,（,NPH,）,无,诺和灵,N,、优泌淋,N,、甘舒霖,N,长效,无（,PZI,）,无,甘精胰岛素（来得时、长秀霖），地特胰岛素（诺和平）,预混,无,诺和灵,30R,、,诺和灵,50R,、,优泌淋,30/70,、,甘舒霖,30R,门冬胰岛素,30,（诺和锐,30,）,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（优泌乐,25,、优泌乐,50,）,回顾胰岛素的分类,胰岛素的注射方式,胰岛素注射部位,胰岛素常见治疗方法,胰岛素和口服降糖药的联合治疗（基础胰岛素治疗）,胰岛素常规治疗（预混胰岛素）,胰岛素强化治疗（基础+餐时）,胰岛素持续皮下输注（胰岛素泵）,静脉输注胰岛素治疗（急症或应激状态时）,胰岛素和口服降糖药联合治疗,每日注射一次长效或中效胰岛素（基础胰岛素）,口服降糖药,双胍类,（和,/,或）胰岛素促泌剂,（和,/,或）糖苷酶抑制剂,（和,/,或）胰岛素增敏剂等等,传统胰岛素的常规治疗,每日二次注射,预混胰岛素,+/-,口服降糖药,如：诺和灵,30R 16U,早,10U,晚,口服拜糖平早,0,片、中,1,片、晚,0,片,胰岛素治疗方案,基础+餐时胰岛素治疗,每日四次注射,三餐前短效胰岛素睡前中效（或长效）胰岛素,如：诺和灵,R 10U,早、,6U,午、,8U,晚诺和灵,N 6U,睡前,胰岛素分泌,胰岛素治疗方案1,胰岛素治疗方案2,胰岛素治疗方案 3,Best practice 3(16):475,492,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,NPH,或胰岛素锌混悬液,预混胰岛素类似物,胰岛素泵,基础（胰岛素类似物）,-,餐时（胰岛素类似物）方案,基础（人胰岛素）,-,餐时（胰岛素类似物）方案,基础（人胰岛素）,-,餐时（人胰岛素）方案,细胞功能逐渐下降,胰岛素补充需越来越模拟生理,细胞功能越差越需要更加模拟生理的,胰岛素治疗方案,小结,胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。,胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化，按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案，尽早控制血糖平稳达标。,胰岛素和胰岛素泵的临床应用,胰岛素的应用,胰岛素注射剂量,小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整剂量。,餐前加强量多为：早晚中,注意区分黎明现象及苏木基反应,密切监测血糖,T2DM口服药失效者：起始治疗,先试联合治疗：,1.,原有口服降糖药剂量不变,2.,晚睡前给中或长效胰岛素,起始剂量：,0.1-0.2u/kg,也可根据以下方法计算,(1),起始均用,10 u,(2),体重（,kg)10=u,(3),体重正常或有消瘦者：,5-10u,肥胖者：,10-15u,预混胰岛素治疗,1.OHA,可不停用（胰岛素促泌剂应停用）,2.,一天,2,次法 注射胰岛素早、晚餐前：短效,+,中效,起始剂量：,0.2-0.8u/kg/,日,常用需要量：,1u/kg/,日,剂量分配：早、晚餐前各,50%,短中效比例,：30:70,，,50:50,3.,可以试用一天,3,次法,多次皮下注射（一天4次法）,（,1,）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量,0.6-0.7 u/kg/,日,（,2,）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已,1.0 u/kg/,日，则减,20-30%,一天胰岛素总量分配-1,早餐前 30%（短效）,中、晚餐前 各 22.5%（短效）,晚睡前（9-10pm）：25%（中长效）,一天胰岛素总量分配-2,早餐、中、晚餐前各：20%（超短效）,晚睡前（9-10pm）：40%（超长效）,多次皮下注射法效果好，与CSII相当,注意点：,病人有效管理（医生、病人）,病人教育、饮食、运动相对固定,监测血糖,3am,血糖,3.9mmol/L,例1,患者男，61岁，糖尿病口服 二甲双胍0.25 tid，阿卡波糖50mg tid，糖适平 60mg tid，FPG 10.2mmol/L,2hPG 11.6mmol/L。,在原口服药的基础上加用NPH 8U 睡前皮下注射。,患者2周后复查，FPG 6.4mmol/L，2hPG 8.2mmol/L,例2,患者，女，58岁，FPG 17.5mmol/L,2HPG 24.2mmol/L,FPG,2HPG,胰岛素,17.5mmol/L,24.2mmol/L,RI 8-6-6 NPH 6,8.6mmol/L,12.3mmol/L,RI 8-6-6 NPH 8,7.1mmol/L,10.4mmol/L,RI 8-6-6 NPH 8,胰岛素,起始治疗,:,进一步强化,降糖治疗,:,基础餐时,多次胰岛素,预混胰岛素,BID or TID,（胰岛素,50,）,预混胰岛素,BID,基础胰岛素,+OADs,OAD,不达标,患者,调整胰岛素治疗方案,血糖值（毛细血管）,(mmol/L),处 理,16.7,停止静滴,30,分钟，给,50%GS15-20ml,，,30,分钟后再测一次血糖，如,5.6mmol/L,，再开始滴注胰岛素，并持续给,GS+,中和量胰岛素,减少,0.3u/h,不变,增加,0.3u/h,增加,0.6u/h,增加,1u/h,静脉输注胰岛素的剂量调整,胰岛素治疗的不良反应,低血糖,增加体重,水肿,皮下脂肪萎缩,过敏反应,胰岛素耐药,胰岛素泵的应用,持续皮下胰岛素注入（CSII）,注入速度可调的便携式胰岛素泵,餐前由病人自己进行胰岛素注射,通过导管将胰岛素注入皮下,强化治疗的替换形式,用于特定的病人,价格昂贵,储药器窗口,电池室,管路连接,储药器室,屏幕,按键,胰岛素泵的结构,胰岛素泵,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速,(,短,),效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量,:,解决高血糖,大剂量,:,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,6,5,4,3,2,1,增加基础率，,防止黎明现象,12am,12am,12pm,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,胰岛素泵（,CSII,）：,模拟生理性胰岛素分泌模式,胰岛素泵调整,设定患者一日所需胰岛素总量,将总量4060%定位基础量,其余量分为早中晚三餐前加强量,根据患者血糖调整剂量,CSII（胰岛素泵）,起始剂量：原剂量的,75%,其中,50%,作基础量,50%,平均分,3,份，三餐前注入,如原剂量,58u,，,5875%=44u,22u,（,24u),：,24,小时内平均进入,7u,（,3三餐前分次注入,剂量调整：基础与餐时,安全,有效,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,更理想的HbA1C,减少低血糖,降低血糖波动,有效解决黎明现象,改善生活质量,延缓并发症，减少长期医疗费用,改善,B,细胞功能,提高胰岛,素敏感性,改善血糖,控制,降低并发,症风险,改善生活,质量,胰岛素泵在2型糖尿病患者的应用,初发2型糖尿病患者,需要外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者,胰岛素泵在初发的,2,型糖尿病患者中的应用,新诊断的,2,型糖尿病患者经过最初的强化治疗后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰岛,细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，从而,可以在较长时间里恢复正常血糖。,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕妇的应用,更易精确控制血糖,减少低血糖及酮症酸中毒的发生率,减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率,时间,原因,变化,前三个月,恶心、呕吐，,夜间低血糖,Ins,用量,妊娠后期,胎盘分泌的,对抗,Ins,激素,Ins,用量,（加倍）,胰岛素剂量的调整,胰岛素泵在手术患者中应用,糖尿病的患病率,我国糖尿病患病率约,4%,，患病人数超过,4000,万,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,25%,50%,的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，约,10%,15%,为糖尿病患者,糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差,手术复杂性增加、并发症多、风险大,住院期延长、死亡率高,应激状态对糖尿病的影响,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,影响,胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰高糖素等水平升高）,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,手术前血糖控制要求,择期手术：血糖控制在,8.5mmol/L,左右（,7,10mmol/L,）,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平,急诊手术：,（,1,）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定,（,2,）血糖最好控制在,14mmol/L,以下再施行手术,（,3,）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖,（,4,）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,泵剂量调整原则,手术前 调整与前面一样,手术时 停用餐前量，只用基础量,全麻时，低代谢，可停用基础率,手术后,不进食则不加餐前量，只用基础量，基础率增加,10-30%(,应激反应,),静脉注射营养液，,10pm-6Am,基础量不变，,6Am-10pm,基础量在原来的基础上增加（餐前量的,50%-80%,均匀分布到基础量上）,恢复饮食（半流质,/,正常饮食），开始注射餐前大剂量，剂量根据进食量的多少而定,应激状态消失后，基础率减量，恢复至术前基础用量,CSII围手术期应用疗效评价,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳,可以减少择期手术患者的术前等待期,可以更安全、方便、及时地控制术中血糖,更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合,治疗优势,满意的血糖控制,有效改善生活质量,降低长期医疗费用,胰岛素泵,胰岛素治疗强调个体化,小结,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案,血糖监测是胰岛素治疗的必须,胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,美文阅读网小编为大家整理了一篇关于初一作文：我懂得了诚实的作文，更多文章尽在美文阅读网。初一作文：我懂得了诚实诚实，乃是立身之本。“做一个诚实的人”父母、老师经常会耳提面命。而这次提醒我要诚实的却是一张微不足道的“十元钱”。这是一个星期天，父母出门工作，我独自一个人在家看书。时间悄悄地溜走，不知何时，我的目光已从书上引人入胜的文字上移开，牢牢锁定在了一张薄薄的纸上一张十元钱。它正静卧在母亲的床头柜上，像是一块磁铁，让我怎么也移不开自己的目光。心中贪念顿生，像是一只无形的恶魔叫嚣着攀上了我的心。十块钱，那时对我来说，可算是一笔“巨款”啊!手颤颤微微地伸了过去，刚一摸到，又触电般地缩回来;环顾四周，确认无人后，我心一横、牙一咬，飞速地把十元钱揣进了口袋里，溜回座位，直到父母回家吃晚饭。餐桌上，美味可口的食物并未激起我的一点儿食欲，数着碗里的米粒，一只手不经意间再次摸到了心心念念的那一笔财富，却再没了高兴与快乐，取而代之的是不安与后悔。母亲并没有问十元钱的事，对她来说，可能不算什么。可我始终不敢与母亲的目光相接触，脸几乎埋进了饭碗。当晚，那十元钱像是一个地狱的厉鬼，让我久久不能入眠，倍感沉重。第二天，我作出了一个大胆的决定还钱。走进妈妈的卧室，不知哪来的勇气，我一把将钱掏出来给她：“对不起，我拿了您的钱。”心里的一块大石头顿时落了地，母亲笑而不语，温柔地摸了摸我的头。那一刻，母亲那温柔的眼神与动作，连带着那份还未消除干净的悔意，一起深刻在了我的心间，让我久久难忘。诚实，是我终将学会的人生道理，它随着那股暖流，融入我的心田。,