剖宫产后阴道分娩.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产后阴道分娩(2),随着循证医学的发展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)的观念不断变迁。,80年代认为VBAC安全、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。,90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守，因而，美国的VBAC试产率有所下降，2010年的报道显示在10%左右。,在我国以剖宫产史为指征的剖宫产已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成为迫切问题。,VBAC,利弊,减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。,但,VBAC,会增加母儿不良结局：,子宫破裂发生率及由此导致的子宫切除率增加，以及围产儿死亡率和病率增加。,VBAC指南,由妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的,VBAC,适应症,有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者,前次剖宫产的指征在此次妊娠中不存在,此次无新的剖宫产指征,子宫没有其他瘢痕,无子宫破裂病史,医疗,单位,具有,行紧急,剖宫产,术,的条件,。,VBAC,禁忌症,前次古典式剖宫产,或,T,型切口者（子宫破裂发生率,4-9%,）,上次子宫切口愈合不良者,有子宫破裂史,前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜者,有阴道分娩禁忌症者,不,具备,行紧急,剖宫产,术,的条件者,。,VBAC成功的相关因素,最有利于预测,VBAC,成功的因素为,有,阴道分娩史、尤其,有,成功的,VBAC,史,者，,VBAC,成功率显著高于无,阴道分娩史,者,自然临产,年龄,4cm,）,是提高成功率的因素之一。,VBAC成功率降低的因素,引产,无阴道分娩史,体重指数30,本次妊娠有合并症或并发症,高龄,妊娠时间间隔短,胎儿体重大于第90百分位数,前次手术指征为难产。,子宫破裂,流行病学的研究显示，,子宫破裂,与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，,90%,以上的,子宫破裂,发生在,VBAC,孕妇中。,子宫破裂,分为静止性子宫破裂（无症状性）和症状性,子宫破裂,阴道试产的静止性子宫破裂发生率为,1.3%,，与选择性剖宫产的发生率,1.6%,比较，差异无显著性意义,。,在阴道试产中，症状性子宫破裂发生率为,0.38%,；比选择性剖宫产，绝对危险值增加了,027%,，其中的子宫切除率为,1.3%,超声检测子宫下段厚度,在妊娠34-40周进行,超声不能确定瘢痕的承受能力。,但可以观察其连续性，如果在非孕时观察到瘢痕处有缺失，则与妊娠晚期的静止性子宫破裂有一定关系。,子宫下段厚度3.5mm，是排除静止性子宫破裂较可靠的指标,子宫瘢痕及子宫破裂,子宫破裂是,VBAC,少见但严重的并发症，发生原因与,子宫,下段或,瘢痕的厚度有关,。,有研究分析,了,子宫下段厚度与子宫破裂的相关性，,欲,寻找预测子宫破裂的最佳界值。,目前尚无法用于,预测子宫破裂,或指导临床决策,2013,年更新的欧洲指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。二、引产,问题,及加速产程,指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。,任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。,加速产程,引产方法的选择,对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。,有比较一致的意见为：,缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用；,米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用；,机械性方法促宫颈成熟,：,如,Foley,导尿管及,c,ook,双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用；,地诺前列腺的使用，目前有,3,项多中心的研究，结论并不一致，目前不推荐常规使用。,四、产时监测,倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。,产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。,大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。,密切监测胎心，,胎心宫缩图,异常,，特别是胎儿心动过缓，,是子宫破裂最常见的的征象之一，可提示高,达,70%,的子宫破裂。,子宫破裂,其他的,表现,：,产妇持续腹痛,异常阴道流血,血尿,休克或低血容量表现,胎位不清等,产时硬膜外麻醉,目前认为，不仅产时硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，不会增加VBAC失败率，不掩盖子宫破裂的症状和体征；,反而有利于手术的紧急施救。故多数指南支持VBAC时使用硬膜外麻醉。当然，首先要遵从孕妇的意愿。,产后管理,VBAC,后,不必,常规,检查子宫下段,目前认为,VBAC,后,徒手探查宫腔以确认子宫是否破裂的准确性低，,探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险,重要的产后监测,关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。,对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。,VBAC的母儿结局,（2012年）有报道选择性剖宫产与VBAC的比较显示：选择性剖宫产严重产后出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC。,但孕产妇死亡，在选择性剖宫产组却高于VBAC组，原因是多方面的（2010年）,选择性剖宫产组与VBAC，二者各有利弊，在已发表的文献中，VBAC导致的孕产妇死亡病例罕见,大样本前瞻性研究在VBAC中症状性的子宫破裂为0.7%，其中新生儿严重缺血缺氧脑病为0.38%。,根据目前循証医学的证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应通过高年资医生的评估；选择合适的病历；正确的咨询以及知情同意后阴道试产，甚至引产。,规范VBAC的管理有助于安全开展VBAC，以减少母儿不良预后。,谢谢！,