稳定性冠心病-PPT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,稳定性冠心病-,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究回顾,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据,HDL,的潜在治疗价值,COURAGE,研究,证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,HR=1.05*,(0.87-1.27),P=0.62,Boden WE et al.,N Engl J Med.,2007;356.,总死亡率与心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI+medical therapy,No.at risk,Medical therapy1138101795983463840819230,PCI1149101395283363741720035,无事件,生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目标,LDL-C:60-85mg/dl,辛伐他汀依折麦布,HDL-C:,大于,40mg/dl,TG:,小于,150mg/dl,辛伐他汀,显著降低所,有原因的死亡率,辛伐他汀,显著降,低冠脉死亡,30%,P=0.0003,42%,P,0.00001,Lancet 1994;344:1383-89;Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,对死亡率的影响,4S:,揭开他汀治疗冠心病序幕,LIPID,：缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验,在,9014,名平均胆固醇水平的心肌梗死后,/,不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访,6.1,年,总死亡率,非致死心梗,/,冠心病死亡,冠心病死亡,血管重建,中风,-22%,P0.001,-24%,P0.001,-24%P0.001,-20%,P0.001,-19%,P=0.048,NEJM 1998;339:1349-1357,CARE,：胆固醇与复发事件试验,非致死心梗,/,冠心病死亡,非致死心梗,PTCA,CABG,中风,-24%,P=0.003,-23%,P=0.02,-23%,P=0.01,-26%,P=0.005,-31%,P=0.03,在,4159,例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访,5.0,年,NEJM 1996;335:1001-1009,HPS,回答的主要问题,:,疾病史,Lancet,2002,;360:7-22.,999,1250,(23.5%),(29.4%),460,591,(18.9%),(24.2%),172,212,(18.7%),(23.6%),327,420,(24.7%),(30.5%),276,367,(13.8%),(18.6%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,心梗史,其他冠心病,(,非心梗,),无冠心病史,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病,所有患者,主要血管事件,降低,24%,危险性比值和,95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,吸烟,406,531,(,15.7,%),(,20.6,%),非常规吸烟者,1298,1638,(,20.8,%),(,26.3,%),戒烟者,329,416,(22.8%),(28.4%),吸烟者,治疗的高血压,942,1195,(,22.4,%),(,28.1,%),是,1091,1390,(,18.0,%),(,23.1,%),否,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者,主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低,24%,基线特征,危险性比值和,95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS,回答的主要问题,:,伴随危险因素,Lancet,2002,;360:7-22.,HPS,回答的主要问题：基线血脂水平,LDL,胆固醇,(,mg/dl),282,358,(16.4%),(21.0%),100,668,871,(18.9%),(24.7%),100 130,1083,1356,(21.6%),(26.9%),130,(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),所有患者,主要血管事件,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,降低,24%,入选时血脂水平,危险性比值和,95%,可信区间,他汀更好,安慰剂更好,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),Lancet,2002,;360:7-22.,831,1091,(16.9%),(22.1%),65,512,665,(20.9%),(27.2%),65-69,548,620,(23.8%),(27.7%),70-74,142,209,(23.1%),(32.3%),75,1666,2135,(21.6%),(27.6%),367,450,(14.4%),(17.7%),(P0.00001),2033,2585,(19.8%),(25.2%),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,基线特征,年龄,(,岁,),性别,男性,女性,所有患者,主要血管事件,降低,24%,危险性比值和,95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,(10,269),(10,267),他汀更好,安慰剂更好,HPS,回答的主要问题：年龄,/,性别,Lancet,2002,;360:7-22.,HPS:,为未来血脂研究引领方向,2002,粥样斑块的影像学研究,干预新的血脂治疗靶位,冠心病患者的治疗策略,特殊患者人群的降脂治疗,2002,2008,冠心病和外周血管病,糖尿病,合并,CHD,未合并,CHD,高血压,中风病史,低胆固醇水平,老年,女性,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据,HDL,的潜在治疗价值,第一阶段,常规剂量,v.s.,安慰剂,第二阶段,大剂量,v.s.,常规剂量,稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据,(,活性药物,v.s.,安慰剂,),CTT(Meta),对稳定性冠心病降脂治疗的启示,(,总死亡率,),Lancet 2005;366:1267-78,每降低,1mmol/L LDL-C,对具体原因死亡的影响,相比安慰剂,常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,CTT(Meta),对稳定性冠心病降脂治疗的启示,(,安全性,),Lancet 2005;366:1267-78,每降低,1mmol/L LDL-C,对非血管死亡的影响,每降低,1mmol/L LDL-C,对癌症发生率的影响,相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,Lancet 2005;366:1267-78,Lancet 2002;360:7-22,CTT(Meta),研究荟萃分析进一步证实了,HPS,的结果,(14,个随机临床研究,90056,例患者,平均,4.7,年随访,),内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据,HDL,的潜在治疗价值,第一阶段,常规剂量,v.s.,安慰剂,第二阶段,大剂量,v.s.,常规剂量,JAMA.2005;294:2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏,8888,Ato 80 v.s.Sim 20,IDEAL,(,稳定性,CHD),阿托伐他汀,/,辛伐他汀,-22%,相对风险下降,3 x ULN),P0.001,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445,0.18%,0.16%,1.20%,1.37%,0.00%,0.20%,0.40%,0.60%,0.80%,1.00%,1.20%,1.40%,1.60%,TNT,IDEAL,Std Dose,High Dose,大剂量他汀的耐受性,-,停药P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445,P60%,的患者经历了没有降脂治疗相同的血管事件。所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量，而是与他汀的联合治疗，关注,HDL-C,，,TG,，颗粒大小和斑块不稳定的其他机制。,Circulation.2006;113:1382-1384.,*,入选,LDL-C:130-250mg/dL,阿托伐他汀,10mg 8,周洗脱,LDL-C130mg/dL,随机入组,平均,98mg/dL,内 容,稳定性冠心病他汀治疗的里程碑研究,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据,HDL,的潜在治疗价值,HDL,抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,单核细胞,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,HDL,促进胆固醇逆向转运,被修饰的,LDL,HDL,抑制,LDL,的氧化,HDL,抑制黏附因子的表达,主要终点：主要冠脉事件（,%,）,%,JAMA 294:2437-45,2005,9.3,10.4,0,3,6,9,12,阿托伐他汀,80mg,舒降之,20mg,LDL-C:,81mg/dL,LDL-C:,104mg/dL,HDL-C:,45.7mg/dL,HDL-C:,47.1mg/dL,IDEAL研究,:,HDL-C,的一小步,终点获益的一大步,p0.001,p0.001,p=0.07,两组,LDL-C,和,HDL-C,均达到统计学差异,主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏,IDEAL,作者,Dr.Terje.R.Pedersen,认为,:,原因是舒降之可以更好的升高,HDL-C,舒降之,20mg,与阿托伐他汀,80mg,等效,0.88,0.75,死亡,/,心梗风险比*,33,(95-62),15,(81-66),两组,LDL-C,差异,(mg/dL),PROVE-IT,A-Z,PROVE-IT,研究,2,组,LDL-C,差异大于,A-Z,研究，但是,2,个研究获益类似，可能是辛伐他汀,80mg,相比阿托伐他汀,80mg,能够更有效的升高,HDL-C,。,HDL-C:A-Z,和,PROVE-IT,后,20,个月获益类似的原因长期,(4-24,个月,),强化治疗获益,Circulation.2006;113:1406-1414,*:p=0.40,升高,HDL-C,的,Torcetrapib,并未带来预期的受益,Torcetrapib,相关研究（均随访,2,年）,1.N Engl J Med 2007;356:1304-16.2.Lancet 2007;370:15360.3.N Engl J Med 2007;356:1304-16.,4.N Engl J Med 2007;357:2109-22.5.AHA/ACC 2007,年会,尽管强化治疗使,HDL-C,水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率；,新的治疗手段将以改善,HDL,功能为核心；,ACC,快报,5,舒降之,:,更好升高,HDL-C,*:p0.05;*:p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17,No.1,2001,43-50,Current Medical Research and Opinion Vol.17,No.1,2001,43-50,*:p0.05;*:p2.5 mmol/L(97 mg/dL),1g,MK-0524A,2g,Blinded active treatment,1:1 ratio,s,4 YR F/U,+2300 MVE,W,K,Randomization 3M F/U q6M F/U thereafter,*Patients enter study on background of simvastatin 40 mg or ezetimibe/simvastatin 10/40 mg,*,Data on file MSD,研究假说：,MK0524A1-2g,升高,HDL-C,达,20,，进一步减少,HPS,主要研究患者群主要血管事件,20,总 结,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据显示,:,辛伐他汀,20-40mg,是有循证医学证据的治疗选择,.,稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据显示,:,辛伐他汀常规剂量,20-40mg,阿托伐他汀,80mg,是治疗选择,.,HDL,是冠心病患者获益的重要潜在因素,HPS2,研究将会提供更多终点证据,.,