社区感染PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区感染,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16,th,Edition.,感染性疾病是发展中国家,/,发达国家主要的致死因素,每百万人数,死亡率,(%),脑出血及其他脑血管疾病,3.47,14.2,冠心病,3.40,13.9,COPD,1.80,7.4,下呼吸道感染,0.92,3.8,气管支气管，肺部肿瘤,0.69,2.9,交通意外,0.67,2.8,高血压,0.62,2.5,胃部肿瘤,0.55,2.2,肺结核,0.54,2.2,糖尿病,0.52,2.1,每百万人数,死亡率,(%),冠心病,1.33,16.3,脑出血及其他脑血管疾病,0.76,9.3,气管，支气管，肺部肿瘤,0.48,5.9,下呼吸道感染,0.31,3.8,COPD,0.29,3.5,阿尔茨海默尔,征及其他痴呆,0.28,3.4,结直肠癌,0.27,3.3,糖尿病,0.22,2.8,胸部肿瘤,0.16,2.0,胃癌,0.14,1.8,发展中国家,10,大致死因素,发达国家,10,大致死因素,WHO last update November 2008,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/,我国社区获得性感染发病率明显超过医院 获得性感染,社区获得性感染发病率为,35.8%,，医院获得性感染发生率与国外相近,百分率,(%),医院获得性感染,社区获得性感染,黄仲义等。,China pharmacist.2003;6(5):290-291.,264/738,34/738,社区获得性感染较医院获得性感染高,8,倍,分析自,1998,年,7,月,1,日,-1999,年,6,月,30,日期间入院的,738,例病例。其中非感染性疾病共,440,例,CDC已开始重视社区获得性感染,2002,年,CDC,出版的预防和控制医院获得性感染指南认为重视社区获得性感染有助于减少和控制医院获得性感染,1,Guidelines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections.World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 2002,正确管理社区获得性感染,仍然存在挑战,社区获得性感染定义不明确,至今仍然缺乏社区获得性感染的确切定义,Groom AV et al.JAMA.2001;286(10):1201-1205.,Friedman,ND et al.Ann Intern Med.2002;137:791-797.,黄仲义等。,China pharmacist.2003;6(5):290-291,Falagas,ME et,al.Eur,J Clin,Microbiol,Infect Dis.2009;28:719730,年代,作者,出处,对社区获得性感染观点,2001,Groom AV,JAMA,患者在社区发生,/,存在的感染或入院后,48h,内发生,2002*,Friedman ND,Ann Intern Med.,除外医院获得性感染即为社区获得性感染,2003,黄仲义,China pharmacist,以感染性疾病诊断入院，并在,48h,内出现感染,2009,Falagas ME,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,虽然不同时期有许多关于社区获得性感染与医院获得性感染的研究，但是社区获得性感染的定义仍然存在疑惑,*CDC,仅对医院获得性感染予以定义，一直未对社区获得性感染进行明确的定义,挑战,目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在,48,之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者列入社区获得性感染,社区获得性感染的死亡率远远低于院内感染患者,社区获得性感染患者较医院获得性感染患者死亡率更低的原因是接受较少的侵入性治疗措施及检查,百分率,(%),医院获得性感染,社区获得性感染,死亡患者,生存患者,死亡患者,生存患者,P 20%,非典型病原体在,CAP,中呈上升趋势,CAP,中非典型病原体所占比例逐年升高,香港,8.9%,中非,12%,美国,5-20%,芬兰,22%,韩国,20.9%,西班牙,18.1%,中国,27.3%,亚洲,7,国,30.8%,国内,CAP,常见致病原构成,(610,例*,),（*共入组,665,例病人，其中完成非典型致病原检测的为,610,例，故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算）,3.,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志,2006,年,1,月第,29,卷第,I期，,3-8,共入组,665,例病人，其中完成非典型致病原检测的为,610,例，故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算,国内CAP流行病学-混合感染,2.,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,混合感染,70(11.48),四种病原体,:,1(0.16),三种病原体,5(0.82),两种病原体,64(10.49),肺炎支原体,+,流感嗜血杆菌,13(2.13),肺炎支原体,+,肺炎链球菌,12(1.97),肺炎链球菌,+,嗜肺军团菌,4(0.66),肺炎支原体,+,肺炎克雷伯杆菌,4(0.66),肺炎支原体,+,肺炎链球菌,3(0.49),嗜肺军团菌,+,肺炎链球菌,3(0.49),嗜肺军团菌,+,肺炎克雷伯杆菌,3(0.49),肺炎支原体,+,肺炎克雷伯杆菌,3(0.49),肺炎链球菌,+,流感嗜血杆菌,3(0.49),其他,3(0.49),AECOPD的主要致病菌,致病菌,平均值,(%),范围,(%),流感嗜血杆菌,35,2-69,卡他莫拉菌,16,2-33,肺炎链球菌,16,4-38,铜绿假单胞菌,9,2-35,汇总结果来自,54,项使用抗菌药物治疗,AECOPD,的研究,Martinez FJ et,al.Expert,Rev.Anti Infect.,Ther,.2006;4:101124,非典型病原体在,AECOPD,中占重要地位,非典型病原体占,5%10%,主要为肺炎支原体和肺炎衣原体，其次为军团菌,COPD,急性加重患者中多达,14%,与支原体感染有关,5.0%8.9%,与肺炎衣原体感染有关,国内有报道称，,COPD,急性加重期的肺炎衣原体急性感染率为,37.8%,，明显高于稳定期及国外报道的急性感染率,各种病原体,(,包括细菌、非典型病原体、病毒,),所致的呼吸道感染是,AECOPD,的重要原因,4.Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.,非典型病原体可导致其他肺外病变,迟发性超敏反应,神经症状,(,脑膜炎、脑炎,),心血管症状,(,心肌炎、心包炎,),消化道症状,(,恶心、呕吐,),皮疹,肺炎支原体与人体角蛋白、肌凝蛋白和其他组织蛋白存在同源性,军团菌肺部感染,后合成毒素、酶,逆行经支气管、淋巴管及血液播散到其他部位,毒血症,社区获得性呼吸道感染病原体对常用抗菌药物耐药性的日益严重,耐药性数据来源于流行病学资料,关注细菌耐药性变迁的趋势,耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势,我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过,70,我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势,(2009),1,Yang Liu et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009,p.21602162,10.,王辉 中华检验医学杂志,2007,年第,30,卷第,11,期,11.Pihlajamki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.,12.Nilsson P et al.,Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-44,13.Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005 May;36(3):658-62,14.PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.song AAC 2004,美国,33.3%,墨西哥,16.3%,德国,2.5%,西班牙,35%,加拿大,8.6%,中国,1,24.5%,法国,38.7%,芬兰,11%,瑞士,3%,日本,30.9%,全球肺炎链球菌的耐药情况,我国PNSP检出率逐年增多,15.,张秀珍等,.,中国感染与化疗杂志,.2007;7(3):164-168,16.,王辉等,.,中国抗感染化疗杂志,.2001;1(3),17.,王辉等,.,中国抗感染化疗杂志,.2004;27(3):155-160,PNSP,检出率,(%),常用抗生素对肺炎链球菌的体外活性,抗菌药物,全部,S.p(N=152),S%MIC,90,PSSP(N=110),S%MIC,90,PISP(N=38),S%MIC,90,PRSP(N=4),*,MIC,范围,青霉素,72.4 4,100 2,0,4,8,阿莫西林,/,克拉维酸,72.4 8,93.6 2,18.4,8,4-8,头孢克洛,42.8 256,59.1,128,0,256,32-128,头孢丙烯,46.7 64,64.5,16,0,64,32-64,头孢曲松,80.9 4,98.2 1,39.5,4,2-4,红霉素,13.2 256,17.3,256,2.6,256,256,四环素,11.4 64,15.0 64,2.6 32,16-32,左氧氟沙星,98.7 1,98.2 1,100 1,0.5-1,莫西沙星,100 0.25,100 0.125,100 0.25,0.064-0.125,孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，,2009,年,3,期,*,采用,2008,年版,CLSI,新折点标准判断,美国,37.9%,墨西哥,27.5%,德国,16.2%,西班牙,35.3%,加拿大,14.0%,法国,53.9%,日本,77.2%,中国,73.9%,全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻,Erythromycin resistant(MIC,1 mg/L).,14.PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.song AAC 2004我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药,2003,年中国,CHINET,：超过,70%,2005,年升至,83.7%,肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高,2003,2004,年为,75%,因此，在怀疑肺炎链球菌所致的,CAP,时，不宜单独应用大环内酯类,3.,刘又宁,等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;(29)1:3-8.,25.,王辉,等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877.,肺炎支原体耐药现象严重，呈局部蔓延趋势,1968,1999,2000 2002 2003,2005 2006 2007,1968,年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999,年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005,年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007,年法国出现肺炎支原体耐药株,日本,2000-2003,年分离的,76,离肺炎支原体中,13,株为耐药株,2002-2006,年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,日本肺炎支原体耐药逐年增加,12.Morozumi M,et al.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(1):348-350.,2002-2006,年间，日本,3678,名儿科,CAP,患者中分离的,380,株肺炎支原体的耐药情况,我国肺炎支原体耐药研究情况,目地,了解我国肺炎支原体耐药现状及趋势,了解抗菌药物对肺炎支原体的抗菌活性,方法,上海儿童医院自,2005,年,10,月至,2008,年,2,月经支气管吸引术分离,53,株肺炎支原体标本,每例患者采取,1,株肺炎支原体标本,研究1,我国上海分离的肺炎支原体耐药情况,2005,年,10,月,-2008,年,2,月间，中国上海儿科患者中分离的,53,株肺炎支原体的耐药情况，其中,83%,的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,13.Liu Y,Ye X,Zhang H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2009 March,研究1,所有肺炎支原体均对莫西沙星敏感,MIC,90,0.06,MIC,90,0.25,MIC,90,0.25,MIC,90,0.007,MIC,90,0.007,MIC,90,0.25,研究1,我国北京肺炎支原体耐大环内酯类情况,2003.6-2006.6月，北京友谊医院儿科370例呼吸道感染儿童患者中，共分离出50株肺炎支原体菌株,抗菌药物,范围,MIC,50,MIC,90,FH*,红霉素,0.01-512,128,512,0.01,阿奇霉素,0.001-256,128,256,0.001,交沙霉素,0.01-64,32,64,0.01,耐药菌株的,MIC,值（,g/ml,）,*FH,参考菌株,14.Xin Deli*,et al.Antimicrob.Agents Chemother,研究2,抗菌药物在,CAP,指南推荐中地位的变迁,门诊患者经验性治疗方案,Q,氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？,其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？,氟喹诺酮类在各国指南中的地位,1998,2000,2001,2003,2004,2005,2006,2007,IDSA,a,1,线药物,1,线药物,1,线药物,1,线药物,法国,b,1,线药物,德国,b,1,线药物,中国,c,1,线药物,1998/2000,年两版,IDSA,指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，,2007,年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量,(750mg),进行了说明,针对老年患者或合并吸入因素的,CAP,患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗,门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物,氟喹诺酮在各国,CAP,指南中的地位始终如一,IDSA对呼吸氟喹诺酮类使用的建议,莫西沙星,400mg Qd,左氧氟沙星,750mg,Qd,*,吉米沙星,320mg,Qd,*,左氧氟沙星推荐剂量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率逐年上升,大环内酯类在各国指南中的地位,1998,2000,2001,2003,2004,2005,2006,2007,IDSA,1,线药物,单用,1,线药物,单用,1,线药物,限制,a,1,线药物,限制,b,中国,联合用药,c,法国,1,线药物,单用,日本,1,线药物,单用,1,线药物,单用,近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类,既往,3,个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区,(,耐药率超过,25%,，,MIC16ug/mL),则不推荐单用大环内酯类,不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类,大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思,启示,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁,门诊患者经验性治疗方案,北美地区指南对可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的氟喹诺酮类药物推荐力度始终很高,大环内酯类在指南中的地位逐渐由单药治疗变为联合治疗，不推荐单独使用,A,抗菌药物在,CAP,指南推荐中地位的变迁,住院患者经验性治疗方案,Q,氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？,其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？,氟喹诺酮类在各国指南中的地位,1998,2000,2001,2003,2004,2005,2006,2007,IDSA,1,线药物,1,线药物,1,线药物,1,线药物,英国,a,1,线药物,1,线药物,日本,b,1,线药物,2,线药物,中国,1,线药物,具有口服剂型，方便序管治疗,日本,2005,年指南不再对氟喹诺酮的推荐等级降低是因为左氧氟沙星对肺炎链球菌耐药性显著升高,多项流行病学研究结果显示：左氧氟沙星对肺炎链球菌,MIC8ug/mL,，耐药菌株的检出率显著上升，尤其是对超过,60,岁的老年,CAP,患者更是如此,入住ICU患者的抗菌药物治疗,所有,CAP,指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物治疗,如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物，如环丙沙星,启示,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁,住院患者经验性治疗方案,欧美指南始终推荐氟喹诺酮类药为首选方案,日本,2005,年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗,CAP,的一线药物,内酰胺酶类在北美地区由单药治疗变为联合治疗,A,小 结,社区获得性感染面临的挑战,社区获得性感染较医院获得性感染更为常见,正确诊断社区获得性感染及合理治疗意义重大,减少患者死亡率,控制医院获得性感染的发生,减少医疗资源花费,改善医院整体耐药环境,诊治社区获得性呼吸道感染面临的挑战,社区获得性肺炎病原以肺炎链球菌及非典型病原体为主,呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来极大的挑战,近年来，耐大环内酯的肺炎支原体临床分离株逐渐增多并成蔓延趋势，对临床治疗带来了挑战,莫西沙星对包括非典型病原体在内的社区获得性感染主要致病原具有较好的抗菌活性,全球近,10,年主要社区获得性肺炎诊治指南均推荐氟喹诺酮作为首选药物,