人工气道管理雾化与吸痰讲义.ppt

复旦大学,仁爱 博学 严谨 卓越,仁爱 博学 严谨 卓越,*,仁爱 博学 严谨 卓越,*,人工气道管理雾化与吸痰,内容,呼吸系统的廓清功能,机械通气对廓清功能的损害,雾化吸入技术的应用,痰液引流技术的应用,呼吸系统的廓清功能,咳嗽反射,是保证气道通畅的动力,粘液分泌,是保证痰液粘度的基础,纤毛摆动,是痰液可否排出的关键,咳嗽反射,是保证气道通畅的动力,咳嗽反射属于防御性呼吸反射。大支气管以上部位的感受器对机械刺激特别敏感，支气管以下部位的感受器对化学刺激敏感。这些感受器受到刺激时，冲动由迷走神经的传入纤维传至延髓，然后经传出神经到声门和呼吸肌等处，引起一系列协调而有次序的动作。,咳嗽动作的开始，先为短促而深的吸气，然后声门关闭，腹肌和肋间内肌强烈收缩，使肺内压快速升高。继之声门突然开放，在高压力差推动下，气流从肺快速冲出，将呼吸道内之异物、痰液等咳出。,纤毛摆动是痰液可否排出的关键,气管和支气管的黏膜上有腺细胞，腺细胞可以分泌黏液，可以使气管内湿润，黏液中含有能抵抗细菌和病毒的物质当黏膜上的纤毛向喉部摆动时，把外来的尘粒、细菌等和黏液一起送到咽部，通过咳嗽排出体外，形成痰痰中含有细菌,粘液毯,运输粘液毯的细胞,形成粘液毯的细胞,吸附病菌和尘埃,粘液纤毛清除系统的生理功能,纤毛破坏后,正常纤毛,John V et al,NEJM 2010;363:23,粘液纤毛功能障碍,内容,呼吸系统的廓清功能,机械通气对廓清功能的损害,雾化吸入技术的应用,痰液引流技术的应用,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,麻醉药对肺功能（阻力）的影响,肺部感染最常见,13,肺泡萎陷,肺部感染原因,肺水增多,肺防御机制,通气不良,病死率达,10-30%,病情危重,全身衰竭,不能活动,长期卧床,意识障碍,肺组织损伤,支气管痉挛,支气管黏膜,充血水肿,管腔变窄,膈肌活动减弱,肺泡膨胀不全,吞噬细胞功能,受抑制,支气管纤毛,摆动减弱,不同程度脱水,或使用利尿剂,机械通气气道,湿化不足,肺不张,咳痰无力,吸痰管的痰液引流,/,气道损伤,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system,。结论,:,闭合痰液吸引系统不能降低,VAP,发病率,，包括外源性肺炎。,Crit Care Med.2005 Jan;33(1):115-9,内容,呼吸系统的廓清功能,机械通气对廓清功能的损害,雾化吸入技术的应用,痰液引流技术的应用,雾化吸入技术的应用,负压吸入技术经射流技术雾化吸入,正压吸入技术经正压呼吸机吸入,经射流技术雾化吸入,经正压呼吸机吸入,新型雾化器,-,震动筛孔干粉吸入器,压电式振动器将药物粉末解聚雾化后混入吸气气流,不同药物和剂型应用不同压电式震动的振幅和频率,为吸入药物提供优秀输入装置,19,年龄,疾病的严重程度气道状态,/,气道重塑,气道分泌物多少,配合程度,呼吸频率和深浅,耐受性和安全性,依从性,患者,雾化仪器选择,空气压缩机,雾粒大小,雾化液量,雾化时间,雾化间隔,雾化气雾的温度,雾化装置,患者体位,有无气管切开,疗效的评价指标,吸入的药物,单药或联合药物,患者的心理因素,单纯雾化或联合,pMDI,其他,影响肺沉积的因素,肺保护和,气道廓清,镇痛,咳嗽排痰,肺保护,药物应用,气道雾化,肺保护和气道廓清的措施,肺保护药物的选择,21,抗菌药物：预防和治疗,粘液溶解剂：氨溴索、N乙酰半胱氨酸等,支气管扩张剂：,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）,/,抗胆碱能药物（异丙托溴铵）,/,联合制剂 可比特,/,茶碱等,糖皮质激素：全身和吸入,目前可以吸入的抗生素,院内感染,MDR,病原体的日益增多，尤其是机械通气患者，体外病原对多粘菌素、氨基糖苷类敏感，但由于治疗窗窄，肺穿透能力差，难以到达有效的肺组织浓度，疗效差，限制了其应用。近年来采用吸入的给药方式不仅可以提高抗菌药的肺组织浓度，还可以降低抗菌药物的系统性暴露水平，从而在增加疗效同时减少全身不良反应水平,目前国际上建议可吸入的抗菌药物包括多黏菌素类，氨基糖苷类和万古霉素类。其他如环丙沙星、左氧氟沙星，氨曲南也有临床应用报道。,中华结核和呼吸杂志；,2016,。,2,可吸入性抗菌药的药代动力学,机械通气患者肺炎流行率高,ICU,患者,5%-10%,需机械通气,(MV),8-28%,的,MV,患者发生,VAP,1,2007,年,MV VAP,病例数,2,US:250K,例患者,EU:300K,例患者,*,多种疾病需要机械通气,Note:*Acute Lung Injury,Acute Respiratory,Acidosis,Apnea,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Hypotension,Hypoxemia,Tachypnea,Source:,1.3,Chastre,Fagon,Am.Journal Critical Care Medicine,2002,2,AMR,4,Rello,et al,Chest 2002,VAP,死亡率在,33-50%,之间,3,需要新的治疗方案,每年死亡病例,250K,呼吸机和医院获得性肺炎,(MRSA),50,100,150,200,250,300,1000,2000,3000,4000,治疗耐药菌的肺内目标浓度,IV,用阿米卡星,500mg BID,吸入阿米卡星,400mg BID,Concentration(g/ml),血浆浓度,肺内浓度,阿米卡星血浆中毒浓度,机械通气患者雾化吸入阿米卡星,作用于局部并且没有全身毒性副作用,1,、有一些证据，尚缺乏大样本前瞻性证据证实雾化吸入治疗对,HAP,和,VAP,的疗效,2,、很多静脉制剂不适用于雾化吸入治疗。需开发新的吸入抗生素品种，在吸入颗粒、到达深度、水溶性,/,脂溶性、剂型等方面做研究，开发高效低毒的吸入抗生素,3,、如克服上述问题，吸入抗生素将成为非常好的治疗手段，因其能在呼吸道局部很快达到高浓度，起到高效杀菌、快速清除的目的，提高抗生素使用效率，减少耐药和定植,4,、吸入抗生素的联合应用（正在开发中的阿米卡星,-,磷霉素复合吸入制剂），可能有助于治疗,G-,杆菌和,G+,球菌混合感染。,肺炎雾化抗生素治疗的优劣,-,2013年观点,肺保护药物的选择,27,抗菌药物：预防和治疗,粘液溶解剂：氨溴索、N乙酰半胱氨酸等,支气管扩张剂：,2,受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）,/,抗胆碱能药物（异丙托溴铵）,/,联合制剂 可比特,/,茶碱等,糖皮质激素：全身和吸入,机械通气的气道管理,ARDS,患者用富露施,600mg,配置冲洗液进行气道冲洗，与生理盐水冲洗液对照,中国急救医学，,2002,；,22,（,9,）：,525-526,结果,1,：治疗后富露施组吸出物,:,粘度明显低于生理盐水组，,p0.01,结果,2,：富露施组气道吸出物活菌比例明显降低，,p0.05,结果,3,：富露施组气道炎性反应标志物,-,中性粒细胞弹力酶表达水平显著降低，,p36h,分组：,治疗组（,343,）拔管前,12h甲强龙,20mg IV,，,后每,4h,一次，共,80mg,对照组（,355,）：安慰剂对照,观察指标：拔管,24h,内喉头水肿的发生率,Francois B et al.Lancet.2007:1083,糖皮质激素在围手术期的应用,喉头水肿的发病率,35,安慰剂组,激素组,Francois B et al.Lancet.2007:1083,因喉头水肿需要,再次插管的比率,安慰剂组,激素组,女性,创伤,插管,7d,甲强龙应用,影响喉头水肿的因素,喉头水肿,无喉头水肿,全身糖皮质激素的应用与喉头水肿,全身激素应用带来的副作用,36,食欲亢进,上腹痛,神经精神疾病,失眠,近端肌肉无力,肌肉痉挛,手震颤,踝部肿胀,皮肤病变,脂肪代谢障碍,月经不调,Fardet et al.British Journal of Dermatology.2007:142,布地奈德在肺内药代动力学,吸收,代谢,全身吸收,粘液纤毛转运,沉积,溶解,与脂肪酸结合,与受体相互作用,吸入后在气道中的转运:,Edsbcker S et al.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006:523-36,Johnson M et al.J,Allergy Clin Immunol.1998:S434,布地奈德对人体肺组织上的,糖皮质激素受体具有高亲和力,吸入,BUD,的剂量与疗效,39,Maltais F et al.Am J Respir Crit Care Med.2002:698,Gunen H et al.Eur Respir J.2007:660,A.Mirici,et al.Clin Drug Invest 2003:55,慢阻肺急性加重插管患者给予足量布地奈德雾化吸入治疗可改善患者肺功能,布地奈德足量组,vs,地塞米松组：,P,0.05,布地奈德低剂量组,vs,地塞米松组：,P,0.05,一项随机、对照研究，纳入,90,例慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者，随机分组给予治疗，地塞米松组,(n=30):,静脉地塞米松,2.5mg 12h,一次，布地奈德低剂量组,(n=30)雾化吸入布地奈德,1mg 12h,一次，布地奈德足剂量组,n=30):2mg 12h,一次。三组均给予抗感染、支气管扩张剂、稳定内环境、营养支持等标准治疗。主要观察指标：机械通气时间、呼吸机相关肺炎发生率、痰真菌培养阳性率、,1,个月内再插管率、空腹血糖水平。,应利君,et al.,中国急救医学,.2011;31(1):21-25.,雾化吸入足量布地奈德对,FVC%,的改善率高于布地奈德（,1mg,一天两次）、地塞米松治疗,FVC:,用力肺活量,三组组间比较,P,值均,0.05,一项随机、对照研究，纳入,90,例慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者，随机分组给予治疗，地塞米松组,(n=30):,静脉地塞米松,2.5mg 12h,一次，布地奈德低剂量组,(n=30):,雾化吸入布地奈德,1mg 12h,一次，布地奈德足剂量组,n=30):2mg 12h,一次。三组均给予抗感染、支气管扩张剂、稳定内环境、营养支持等标准治疗。主要观察指标：机械通气时间、呼吸机相关肺炎发生率、痰真菌培养阳性率、,1,个月内再插管率、空腹血糖水平。,1.,布地奈德足剂量组,2,布地奈德低剂量组,3.,地塞米松组,应利君,et al.,中国急救医学,.2011;31(1):21-25.,慢阻肺急性加重插管患者给予足量布地奈德 雾化吸入治疗可有效缩短机械通气时间,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重可有效改善患者生活质量，可缩短住院时间,何莲,.,临床肺科杂志,.2010;15(11):1654-1655.,一项随机对照研究，纳入,30,例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成治疗组,(n=15):,常规治疗基础上,+,普米克令舒,2ml+,复方异丙托溴铵溶液,2.5ml+,生理盐水,2ml,雾化吸入，每日两次；对照组（,n=15,）给予常规治疗，包括抗炎、扩管、祛痰，纠正水电解质紊乱等，疗程均为,5,天。主要观察指标：,COPD,生活质量评分、血气分析、肺功能、住院时间等。,P,0.05,P,0.05,慢阻肺急性加重时给予布地奈德联合支气管扩张剂较单用支扩剂治疗显著降低患者再入院率,蒋延文,.,中国综合临床,.2010;26(5):490-93.,*与支气管扩张剂组比较，,P,0.05,一项随机对照研究，纳入,78,例慢性阻塞性肺病急性加重患者，随机分成三组，支扩剂组：沙丁胺醇,2.5mg+,异丙托溴铵,500mg qid,；布地奈德,+,支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予布地奈德,4mg/d,（分次）联合雾化吸入；全身激素,+,支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予甲泼尼龙,40mg,静脉注射,qd,。主要观察指标：血象、生化、血气、肺功能、,10d,出院率、,15d,后出院率等。,不推荐的雾化药物,44,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,我国广泛应用，需专用吸入剂禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，,HAP,轴,抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,内容,呼吸系统的廓清功能,机械通气对廓清功能的损害,雾化吸入技术的应用,痰液引流技术的应用,痰液引流技术的应用,46,体位引流术,成人经鼻高流量氧气湿化治疗（,HFNC,）,经支气管镜吸痰,/,引流术,体外机械排痰术,体位引流术,成人经鼻高流量氧气湿化治疗（,HFNC,）,呼气末正压产生类似,PEEP,的作用,60L/min,时，呼气压可达,7.4cmH,2,O,肺泡复张的效果,温化、湿化的气体可保持纤毛黏液系统功能完整，患者舒适度更好,成人经鼻高流量氧气湿化治疗临床应用,治疗急性呼吸衰竭（,ARF,）,拔管后应用,一种新的序贯疗法,治疗急性心力衰竭,慢性阻塞性肺疾病,协助气管插管（二者同步），避免危险,协助支气管镜检查，提高病人对低氧耐受力,床旁支气管镜吸痰,/,引流,正负压助咳器治疗,助咳器：正压通气扩张肺,(,深吸气,),，,快速转变,为负压，模拟产生,来自肺部的呼气流速，即一次,主动的呼气，以有效的带出分泌物,用于增强肺囊性纤维化和支气管扩张患者气道黏液的清除率，可显著改善慢阻肺患者的生活质量，治疗后患者的痰液分泌下降。,高频胸壁震荡技术,高频胸壁震荡技术，,需要有咳嗽能力,要想成为一位医师、医帅必须具有：,1：有奋发向上的激情,2：明确努力发展方向,3：获取科室领导支持,4：获得同行专家认可,同行专家认可,团队领导支持,有奋发向上的激情,明确努力发展方向,