连续血液净化(持续肾替代治疗)CRRT、CBP.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性血液净化,的临床应用,定义,连续性肾脏替代治疗,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,(,CRRT,),连续性血液净化,C,ontinuous,B,lood,P,urification,(,CBP,),CRRT,的历史,1960,年，,Scribner,等人提出,CRRT,1977,年，,Kramer,等人将,CAVH,首次应用于临床,1979,年，,Bischoff,和,Doehr,应用,CVVH,治疗心脏手术后,ARF,1982,年，美国,FDA,批准,CAVH,在,ICU,应用,1983,年，,Lauer,等人描述,CBP,（,CRRT,）理论,1984,年，,CRRT,被全世界大多数学者认可,1995,年，第一届国际性,CRRT,学术会议在圣地亚哥召开,2000,年，,Renal support,（第五届,CRRT,国际会议）,14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12,2009,San Diego,California,USA,CRRT,的历史,CRRT,的历史,原理与机制,CRRT,的原理,弥散（,Diffusion,）,溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程,跨膜弥散的过程称为,透析,小分子毒素,对流（,Convection,）,溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动,血液滤过的基础,中、大分子物质，小分子物质也清除,CRRT,的原理,吸附（,Adsorption,）,大分子量物质,免疫吸附的基础,CRRT,的原理,分子量对清除效率的影响,CRRT,技术命名,CRRT,技术命名,SCUF,缓慢连续超滤,slow continuous ultrafiltration,CAVH/CVVH,连续动（静）静脉血液滤过,continuous venous(arterio)-venous hemofiltration,CAVHD,或,CVVHD,连续动（静）静脉血液透析,continuous venous(arterio)-venous hemodialysis,CAVHDF,或,CVVHDF,连续动（静）静脉血液透析滤过,continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration,CVVHFD,持续静,-,静脉高通量透析,continuous veno-venous high-flux dialysis,PEX,血浆置换,plasma exchange,HP,血液灌流,hemoperfusion,CVVH,连续性静静脉血液滤过,对流清除,溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动,中、大分子物质,小分子物质,前稀释,OR,后稀释,前稀释相比后稀释,可以,降低血液粘滞度,，,不易发生凝血,但是,滤过效率低,，,置换液使用量大,CVVHD,连续性静静脉血液透析,弥散清除,溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程,小分子毒素,CVVHDF,连续性静静脉血液透析滤过,弥散,+,对流清除,小分子、中大分子都得到有效清除,三种模式下的液体平衡,血流速度：,100-150ml/min,PBP:,前稀释,透析液：,CVVHD,置换液（后）：,CVVH,脱水量：废液,-透析液,+,后置换液,+PBP),废液剂量：近似于治疗剂量,抗凝剂速率：肝素抗凝,根据病人情况，治疗目的，而选择,合适的,置换速率、透析速率、脱水速率,SCUF,缓慢连续超滤,HP,血液灌流,各种模式应用比例图,CRRT,的优点,血流动力学稳定,容易根据需要控制液体量,个体化的置换液补充,平稳的纠正酸碱紊乱,清除炎性介质,CRRT,的优点,为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡,稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件,创造了良好的营养支持条件,CRRT,的实现,血管通路,CRRT,机,CRRT,滤器,置换液,CRRT,处方,抗凝方式,CRRT,血管管路,深静脉置管,颈内静脉置管,股静脉置管,正确的管路接法,动静脉端接反，造成无效循环增加,治疗效果差，血细胞受损增加,CRRT,基本设备,PRISMA,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT,的滤器,常见的,CRRT,治疗的滤器和高通透析器分类,用于危重症,CRRT,治疗的血滤器：,百特,PSHF,系列,金宝,AN69,系列,费森,AV,系列,用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗,-,单次,使用的,高通量透析器,百特,exeltra 210,金宝,Hemofilter 6s,费森,F 60,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的,体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,滤器的主要技术参数,筛系数,sieving coefficient,在一定血流量和,TMP,压力下，溶质通过膜的能力。,与溶质分子量有关。,最大截流分子量,cut-off,滤器最大的孔径范围。,超滤率,UF,ml/min,或超滤系数,Kuf,单位时间内、单位压力下被转运的水的量。,CRRT Kuf 30 ml/hr,mmHg,最大,TMP,：,膜能够承受的最大跨膜压。,其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性,筛系数,对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于,1,。,随着毒素分子量升高,筛系数下降。,对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。,平均孔尺寸,高渗透性膜,低渗透性膜,0,最大孔尺寸,肌肝,维生素,B,12,菊粉,Beta-2,微球蛋白,白蛋白,Molecular weight,1A=0.1nm,0,25 A,0,13 A,0,低渗透性膜：膜孔尺寸较低；,最大截流分子量小，大于,5000,道尔顿的溶质不能通过。,高渗透性膜：膜孔尺寸较大；,高分子量溶质可以通过,例如,Beta-2,微球蛋白。,(11800,道尔顿,),最大截流分子量,决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。,CRRT,的滤器,生物相容性好的高通量滤器,超滤系数高,通透性高,生物相容性好,容量小、面积大,CRRT,的滤器,AN69,滤器,对,中分子,有很好的清除作用,对,大分子炎症因子或聚体,具有,吸附作用,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质,水凝胶膜（,AN69,）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大,CRRT,的置换液,肝素抗凝,(,或无肝素抗凝,),置换液配方：,我院,ICU(ml),华西医院,(ml),NS,3000,3000,5%GS,250,1000,注射水,750,0,25%MgSO,4,3.2,3.2,5%CaCl,2,20,20,5%NaHCO,3,250,250,CRRT,的置换液,枸橼酸抗凝置换液配方：,不含,CaCl,2,我院,ICU(ml),NS,3000,5%GS,250,注射水,750,25%MgSO,4,3.2,10%CaCl,2,0,5%NaHCO,3,250,CRRT,的抗凝技术,CRRT,的抗凝,滤器管路凝血,是导致,CRRT,暂停及剂量不能完成的主要原因（,74%,）,血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成,CRRT,抗凝的目的和原则,目的：,减少膜接触反应,维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性,使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生,原则,抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小,使用过量有相应的拮抗药,CRRT,常用的抗凝技术,肝素是目前最常用的抗凝剂。,它可与抗凝血酶,III,结合，使之构型改变，活性增强，从而,灭活,IIa,（,Thombin,）、,IXa,、,Xa,、,XIa,、,XIIa,静推肝素,3,分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用,有效的拮抗剂,鱼精蛋白,临床上使用,APTT,监测，保证滤器后,APTT,为正常的,1.52.0,倍,肝素,肝素常规用法,用含,2500U,肝素的,2L,生理盐水预处理滤器,通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予,30 U/kg,；维持量为,515U/(kg,h)或,500U/h,定时监测患者凝血功能，保证滤器后,APTT,维持于,3445s,之间,(,或正常的,1.52.0,倍,),肝素：,1mg=125U,我科配肝素泵,40mg/20ml,常规,2ml/h=4mg/h=500U/h,肝素抗凝的优缺点,优点：,方便，半衰期短,过量时可用鱼精蛋迅速中和,在,CRRT,治疗过程中，一般不被清除,缺点：,出血发生率高,药代动力学多变,血小板减少,(HIT)-,抗原抗体反应,无肝素抗凝,(2009,英国,ICU RRT,推荐意见,),共识认为可以成功实施无抗凝,CRRT,在以下任何情况下建议进行无抗凝,CRRT,：,1.INR 2-2.5,2.APTT 60s,3.,血小板缺乏，如血小板计数,60 x 10,3,/mm,3,4.,高出血风险,5.,正在使用活佛蛋白,C,治疗,枸橼酸局部抗凝,原理：,枸橼酸钠可通过络合钙,(IV,因子,),来降低离子钙浓度，阻断血液凝固,补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常,枸橼酸钠可被机体充分代谢,枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命,肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸局部抗凝图示,枸橼酸局部抗凝说明,血滤机常规预冲,:,肝素盐水,根据患者的病情选择适当的治疗模式：,CVVH,CVVHD,CVVHDF,枸橼酸局部抗凝方案,准备,枸橼酸抗凝液,(ACD-A),血液保存液,600ml/,袋,成分分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,294.1,22.0,75,枸橼酸,210.14,8.0,38,葡萄糖,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000ml,准备输液泵,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,最接近于患者处,(,血泵前,),设置血滤机的参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A,的初始泵速为血液流速,(BFR),的,2.0%2.5%,泵速,(ml/hr)=1.21.5,BFR(ml/min),例如：,BFR=120ml/min,ACD-A,泵速,=144-180 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择,前稀释,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,我院,ICU(ml),NS,3000,5%GS,250,注射水,750,25%MgSO,4,3.2,5%CaCl,2,0,5%NaHCO,3,250,准备,10%,葡萄糖酸钙,及注射泵,将输液管路连接至血滤管路静脉端,葡萄糖酸钙初始泵速为,8.811.0ml/hr,(ACD-A,泵速的,6.1%),枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50mmol/L,增加,10ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周动脉或静脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45mmol/L,降低,6.1ml/hr,1.211.45mmol/L,降低,3.1ml/hr,1.001.20mmol/L,维持不变,0.901.00mmol/L,增加,3.1ml/hr,0.90mmol/L,增加,6.1ml/hr,每次更换输液部位或管路后,12,小时内应监测离子钙,若血泵停止数分钟以上,必须关闭,ACD-A,泵（防止枸橼酸进入患者体内）,必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）,若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置,ACD-A,及葡萄糖酸钙的泵速,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒,