水电解质紊乱讲课-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/23,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/23,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/23,#,水、电解质平衡紊乱,水、电、酸碱平衡那些事,非常重要，严重时可危及生命,理论繁多，枯燥无味,症状多样，没有典型临床表现,没有固定治疗模式，需要多,观察,，,勤,处理。,SO,：,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,急性失钠性低钠血症,慢性失钠性低钠血症,急性稀释性低钠血症,慢性稀释性低钠血症,转移性低钠血症,无症状性低钠血症,假性低钠血症,目录,CONTENTS,第一章,第二章,第三章,第四章,概 论,水、钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,概 论,1,体液含量及分布,60%,细胞内液,40%,细胞外液,20%,血浆,5%,组织间液,15%,成人体液含量占,2025/12/12 周五,5,男性比女性体液总量约高,5%-10%,2025/12/12 周五,8,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2025/12/12 周五,9,进,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,Na,+,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,Na+,水钠摄入,=,水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2025/12/12 周五,10,渗透压,：,溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做,渗透压,。,特 点：,渗透压与溶液中,溶质数目有关,，与溶质分子大小无关。,晶体渗透压 胶体渗透压,晶体渗透压,(mosm/kg)=,2,（,Na+,+,K,+,）,+,尿素氮,+,葡萄糖,正常值,：,280310 mosm/kg,体液渗透压,ADH,的调节,（,ADH-,保水或排水）,渗透压,血容量,相反，,ADH,分泌,减少,例如：抗利尿激素分泌失调综合征,-,水潴留,使肾脏重吸收水增加,血容量增加,（,水增加为主）,，,渗透压下降,水钠代谢的调节,ADH,分泌,增加,肾素,-,醛固酮的调节,（醛固酮,保钠或排钠）,反之，肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统分泌,减少,。,例如：醛固酮增多症,-,钠水潴留,-,高血压,血容量,使肾脏重吸收水增加,血容量增加（,水增加为主）,，,渗透压下降,水钠代谢的调节,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮分泌,增加,水钠代谢的调节,3.,渴感中枢的调节,4.,心房利钠因子的调节,血容量,渗透压,例如：脑性盐耗综合症,-,低钠血症,ANF,肾脏对钠盐的吸收减少,排钠、利尿,低渗溶液,渗透压的影响,红细胞皱缩,红细胞膨胀,甚至破裂,高渗溶液,等渗溶液,红细胞形态,正常,H2O,H2O,水、钠代谢紊乱,2,水钠代谢紊乱,脱水,失水为主（高渗性脱水）,失钠为主（低渗性脱水）,水钠等比例丢失（等渗性脱水）,水过多（水中毒）,钠过多（高钠血症）,等渗性体液过多（水肿）,体液减少,体重,2%,水潴留,水、钠代谢紊乱,高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足,失水过多,补给水或低渗溶液,H,2,O,丢失钠丢失,细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2025/12/12 周五,18,原 因,饮水不足,昏迷、创伤、吞咽困难、地震；,脑血管病导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感,失水过多,肾脏丢失：,中枢性尿崩、渗透性利尿（糖尿病酮症酸中毒、甘露醇、糖尿病非酮症昏迷，高血糖）,肾外丢失：,中暑、烧伤开放治疗、哮喘持续状态、惊厥,高,渗性脱水,特点,：钠水,均丢失,，,失水,失钠，,血钠浓度,150 mmol/L,，,血浆渗透压,310,mOsm/L,。,2025/12/12 周五,21,高渗性失水的临床表现,轻度失水,(,体重的,2-3%),：口发渴尿量少,饮水,多,中度失水,(,体重的,4-6%),：口渴重咽下难,心率快皮肤干,工效低,重度失水,(,体重的,7%,以上,),：躁谵幻脱水热,可昏迷休克现,肾衰竭,血,浆,组,织,间,液,细胞,内液,神经细胞,中枢神经系统症状,嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡,中枢神经损伤机理,高渗性脱水补水为主，补钠为辅,”,补液量,(ml)=,（实测血钠,-,正常血钠）,现体重,K,(K:,男性,=4,，女性,=3),补液方法：经消化道直接补水,经静脉,-,等渗,NS,：,5%GNS,、,0.9NS,治 疗,慢性患者，迅速纠正高钠危险,，此时正常的渗透压对,已有溶质聚集的脑细胞来说相对低渗,-,脑细胞水肿。,慢性、病程难估计,时：每小时降低,0.5mmol/L,以内，,24,小时血钠降低不超过,812mmol/L,。,“,重快轻慢,先快后慢”,急性或有症状的高钠,患者，可以快速纠正，但,每小时,降低,1-2mmol/L,为宜。但血钠已下降,20-25mmol/L,或,血,钠已降至,148mmol/L,以下时，停止快速纠正。,高钠时降钠原则,2025/12/12 周五,25,低,渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、,胃肠引流、大量出汗、,大面积烧伤,只补水分，忽视钠补充,钠丢失,H,2,O,丢失,细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，,纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,经肾丢失：急性肾衰多尿期、,排钠利尿剂,、肾小管酸,中毒、糖尿病酮症酸中毒,肾外丢失：呕吐、腹泻 大汗；大量胸、腹水；大面积,烧伤,丢失,过多,补充,水过多,原 因,特点,钠,水,均丢失,，,失钠,失水,血,钠浓度,130 mmol/L,血浆渗透压,280,mOsm/L,。,低,渗性脱水,2025/12/12 周五,28,血,浆,组织,间液,细,胞,内,液,低渗性失水的临床表现,轻度,(,血浆钠,130mmol/l,左右）：乏、少、晕、,尿钠低,中度,(,血浆钠,120mmol/l,左右）：恶心吐、肌肉痛、,手足麻、静脉陷、,血压低、尿钠无,重度,(,血浆钠,110mmol/l,左右）：休克木僵昏迷,Why?,口渴,？,补液原则,“,补钠为主、补水为辅,”,补钠量,(g),=,（,142-,实测血钠值）,体重,0.6(,0.5,),17,等渗盐水,或,35%,高渗盐水,治疗,“,重快轻慢,先快后慢”,慢性、病程难估计,时：每小时提高,0.5mmol/L,以内，,24,小时血钠升高不超过,8-12mmol/L,。,纠正过快,-,细胞脱水,-,脑桥中央髓鞘溶解。,急性或严重低钠,血症，每小时提高血清钠,1-2mmol/L,。,对于血钠低于,120,mmol/L,时，,6,小时内血钠升至,125,mmol/L,，,但迅速提高不能超过,125mmol/L,，否则进一步损害中枢神经，,以后减慢纠正速度。,低钠时补钠原则,等,渗性脱水,特点,钠,水按,正常比例,丢失,血钠浓度和渗透压保持在正常范围,。,原因,（,1,）消化道丢失：大量呕吐、腹泻，胃肠吸引,（,2,）皮肤丢失：大面积烧伤，剥脱性皮炎。,机体,表现,有效循环血容量减少、肾血流减少,少尿,、口渴、血压,血,浆,组织,间液,细,胞,内,液,治疗,原发病。,补液,：,轻者口服生理盐水。,重,者静脉输入生理盐水为主，并适当补,GS,。,0.9%NS,防治,2025/12/12 周五,35,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟,水火无情,大水冲了龙王庙,水漫金山,看来，水多了也是祸,水中毒,水过多：体内水过多,水中毒：细胞内水过多,病 因,ADH,代偿性,分泌增多,如：充血性心衰、肝硬化、低蛋白血症,ADH,分泌失调,综合症,癌症、中枢神经系统病变、肺疾患,急性肾衰少尿期,抗利尿激素（垂体后叶素）过量,急性,者：精神神经表现：头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍,颅内压,高的表现,若,血钠在,48,小时内迅速降至,108mmol/L,以下，,神经系统永久损伤或死亡,慢性者：渗透压降至,260mosm/L,（,血钠低于,125mmol/L,）,恶心、食欲减退 神经系统症状,血钠或渗透压越低，脑细胞水肿越重，症状越重,加重,临床表现,轻者：,限水、利尿。,重者：,保护心功能、脑功能,措施：,限水、利尿、血透、补钠,治 疗,水中毒,细胞内液,组织间液,血浆,水钠紊乱体液分布比较,等渗性脱水,钾代谢紊乱,3,体内钾,(50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾（,3.55.5mmol/L,）,细胞内,98%,(150mmol/L),钾的平衡,多吃,多排,少吃,少排,不吃,也排,钾代谢特点,低钾、高钾致命！,90%,由小肠吸收,90%,由肾脏排出,定义：,血清钾浓度低于,3.5,mmol/,L,。,原因：,1.,缺钾,钾摄入不足；,钾丢失过多。,2.,转移,钾进入细胞内过多,（体内总钾不减少）,3.,稀释性,低钾血症,经胃肠道失钾,频繁呕吐、腹泻，胃肠引流、肠瘘。,滥用灌肠剂或导泻剂,肾脏失钾,利尿剂,醛固酮,皮质激素,经皮肤失钾,低钾周期性麻痹,糖原合成增强、胰岛素应用,急性碱中毒,、钡中毒,1.,对神经肌肉的影响,急性低钾血症,主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹。,累及骨骼肌,-,下肢、上肢、躯干（呼吸肌麻痹 呼衰）,累及平滑肌,腹胀、麻痹性肠梗阻,慢性低钾血症,神经肌肉兴奋性正常,因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均有降，,Ki/Ke,比值在正常范围内，静息电位无变化。,对机体的影响,1.,对神经肌肉的影响,2.,心律失常,1,）心肌兴奋性,2,）心肌传导性,3,）心肌自律性,4,）心肌收缩性先增强后减弱,心电图改变：,T,波低平、,U,波、,ST,段延长,3.,对消化系统的影响,恶心、呕吐、厌食、腹胀、,肠梗阻,4.,代谢性碱中毒,低钾血症,对机体的影响,1.,治疗原发病，恢复饮食和肾功能。,2.,补钾：,首选口服，极端情况时静脉补充。,3.,积极治疗并发症。,（,1,）见尿补钾。,（,2,）限量限速限浓度补钾。,（,3,）细胞内缺钾恢复较慢。,勿操之过急。,补钾注意事项：,治 疗,高钾血症,1.,定义：,血清钾浓度,5.5mmol/L,2.,原因：,肾排,K,+,减少：如肾衰、醛固酮减少等。,细胞内,K,+,外移：如,缺氧,、,酸中毒、溶血、外伤组织分解,等,钾摄入增加：静脉输钾过多、过快，输入大量库存血等,。,细胞破坏 高钾,缺氧,ATP,细胞膜钠泵障碍,K,+,进入细胞,高钾,细胞内钾释放入血,酸中毒细胞坏死,溶血,外伤组织分解,（,1,）对神经肌肉的影响,急性高钾血症,神经肌肉兴奋性,（感觉异常、肌肉疼痛、,震颤等）。,轻度高钾,神经肌肉兴奋性,（肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹）,重度高钾,慢性高钾血症,细胞内外钾交换充分，,K+i,K+e,变化不明显，,神经肌肉兴奋性无明显改变,对机体的影响,（,2,）对心脏的影响,心肌兴奋性,-,升高或降低,心肌自律性,-,升高,心电图改变：,P,波消失、,QRS,延长、,T,波高尖,室颤！,心跳停止！,高钾血症,对机体的影响,治 疗,1.,防治原发病,2.,降低血钾,（,1,）葡萄糖,25g+,胰岛素,10U,，迅速降钾,（,2,）应用碳酸氢钠,（,3,）排钾,-,利尿、透析,3.,拮抗钾的毒性：钙剂,-,不降低钾，只对抗毒性,向细胞内转移,小结,及时发现，早期处理,寻找病因，纠正原发疾病,加强监测，观察趋势,熟练分析水电失衡原因,及时总结，积累经验,感谢您的聆听,