类风湿性关节炎-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,(,Rheumatoid arthritis,，RA,),中医风湿科,孙红涛,是一种病因不明的自身免疫性疾病,主要,侵犯关节,多见于中,年,女性,我国患病率约为,0.32-0.36%,病理,滑膜炎症反应,衬里细胞层增厚,间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成,软骨和骨破坏,微血管新生,滑膜细胞表达多种激活抗原,正常滑膜,滑膜增生,血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变,滑膜炎,RA,的关节表现,僵,痛,肿,畸,障,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95,RA,有晨僵,持续6周，每天1小时以上,时间和炎症程度成正比,RA,活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,1.晨僵,多发性,特征,对称性,活动后加重减轻,自发痛与活动痛,周围性,2.关节痛与压痛,原因,意义,关节腔积液,软组织炎症,滑膜肥厚,确定关节炎 的主要体征,特征,多发性,周围性,对称性,3.关节肿,纤维/骨性强直,肌腱韧带损伤,钮扣花,尺侧偏斜,原因,天鹅颈,4.关节畸形,天鹅颈,RA,足,级 能胜任日常生活中各项活动,级 生活自理和工作，非职业活动受限,级 生活自理，但职业和非职业活动受限,级 生活不能自理，且丧失工作能力,5.关节功能障碍,（,ACR 1991,年关节功能分级）,诊断要点临床表现,近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节,受累,最为多见,可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见,关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵,常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈,“,天鹅颈,”,样表现,除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变,类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在,20%30%,的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。,类风湿结节,诊断要点实验检查,活动期,有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常,，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,IgG、IgM、IgA,可升高,补体多数正常或轻度升高,60%-80%患者有高水平,RF,其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（,AKA）、,抗核周因子抗体（,APF）、,抗环瓜氨酸多肽抗体（抗,CCP)、,等,对RA的诊断,有较高的,特异性,诊断要点,X,线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的,X,线相,X,线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,根据关节破坏程度将,X,线改变分为期,RA ,期,软组织肿胀，关节端骨质疏松,X,线检查RA ,期,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X,线检查,RA ,期,关节间隙狭窄，关节脱位,X,线检查,RA ,期,骨质破坏，纤维和骨性强直,X,线检查,X,线检查,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及,X,线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）,典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）,对不典型、早期,RA,患者，可进行,MRI，,以求早期诊断,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉,或,反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟,无疲劳感,无关节痛,活动时无关节痛或关节无压痛,无 关节或腱鞘肿胀,血沉（魏氏法）女性小于30,mm,小时，男性小于20,mm,小时。,符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解,活动性血管炎,心包炎,胸膜炎,肌炎,近期无原因的体重下降或发热,特殊类型,RA,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（,RS,3,PE）,回纹性风湿症（,Palindromic rheumatism）,Felty,综合征,并发淀粉样变性,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征,（RS,3,PE）,临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿,肘、肩髋、膝、踝及足关节可受累,RF,阴性,回纹性风湿症（,Palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节,好发于手指、腕、肩及膝关节,所有症状在数小时或数天内完全消退,实验室检查和,X,线均正常，滑膜液及滑膜组织无,RA,急性期的特征性改变,50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现,RA,的特征性表现,Felty,综合征,关节炎,脾肿大,中性粒细胞减少,多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,并发淀粉样变性,RA,并发淀粉样变性常见于,RA,晚期,淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位,肾活检或肠粘膜作病理诊断,预后不良的征象。,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,其他,结缔组织病,其他：感染性和反应性关节炎等,足,痛风,X,线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,X,线特点,骨关节炎,RA,和,OA,的鉴别要点(1),RAOA,发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性,OA,多在50岁以上,性 别女性优势女性优势,诱发因素,HLA-DR4,损伤，肥胖，先天异常,起病方式多数缓慢，有时急性缓慢,全身症状有几乎不存在,早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧,受累关节掌指，腕，,MCP,关节负重关节(膝、髋、颈腰椎),DIP,关节(,Heberden,结节),RA,和,OA,的鉴别要点(2),RAOA,体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见,受累关节呈对称性非对称性,肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显,可有皮下结节无皮下结节,化验,ESR,快，,WBC,有时高,ESR、WBC,正常,RF,多数阳性,RF,阴性,X,线骨质疏松，间隙变窄,间隙变窄，骨贽，骨硬化,骨侵蚀，半脱位，强直无强直,病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性,中间(反复发作性)大,治疗原则,迅速给予,NSAIDs,缓解疼痛和炎症,尽早使用,DMARDs，,以减少或延缓骨破坏。,防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗方案药物治疗,NSAIDs,(,非甾体类抗炎药,)DMARD,(,慢作用抗风湿药,),糖皮质激素,(,肾上腺皮质激素,),植物药,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,。,选择性,COX-2,抑制剂（如昔布类）与传统的,NSAIDs,比，能明显减少胃肠道不良反应,其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等,剂,型、,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种,NSAIDs,足量使用1,2周后无效才更改为另一种,不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-,DMARDs,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,(SAARD),有改善和延缓病情进展作用,一般首选,甲氨蝶呤,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。,小剂量能缓解多数患者的症状，可作为,DMARDs,起效前的,“,桥梁,”,作用，或疗效不满意时的短期措施,须纠正单用激素的倾向，应同时服用,DMARDs。,糖皮质激素,激素治疗,RA,的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染,、,补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,伴关节外损害及,Still,病者用常规剂量,植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,其他治疗,生物制剂,TNF-,单克隆抗体（,infliximb）,人可溶性,TNF,受体融合蛋白（,Etanercept）,干细胞移植,基因治疗,RA,的外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,心理和康复治疗,教育,注重心理治疗,治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,治疗策略,治疗时机非常重要,推荐,首选甲氨蝶呤（,MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用或选用两种或两种以上的,DMARD,联合治疗,为防止疾病复发原则上不停药,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：,男性比女性预后好,发病晚者较发病早者预后好,起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于,20,个预后差,持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、,C,反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良,短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至,10mg/,日以下者预后差,未接受合理治疗者预后差,