抗抑郁药治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁症治疗进展,情感(心境)障碍的分类,情感(心境),障 碍,原发性,单相,重性抑郁,心境恶劣,双相,双相型,双相型,快速循环型,继发性,继发于药物或躯体疾病,伴发于其他,精神障碍,精神分裂症,分裂样精神障碍,偏执性精神障碍,器质性精神障碍,未注明的精神障碍,重性抑郁发作的诊断标准,(根据CCMD-3),抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,症状标准,以心境低落为主，并至少有下列4项：,1.兴趣丧失，无愉快感；,2.精力减退或疲乏感；,3.精神运动性迟滞或激越；,4.自我评价过低、自责或有内疚感；,5.联想困难或自觉思考能力下降；,6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,7.睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；,8.食欲降低或体重明显减轻；,9.性欲减退。,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,1.上述情况至少已持续2周。,2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后，抑郁症状持续至少2周。,排除标准,排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。,心境恶劣的诊断标准,(根据CCMD-3),症状标准,持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的症状标准，同时无躁狂症状。,严重标准,社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。,排除标准,1.心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致，,也非其他精神病性障碍的附加症状。,2.排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍),3.排除抑郁性人格障碍,重性抑郁：,患病率：35%（美国）,终生患病率：美国：15岁45岁中，,女为21.3%，男为12.7%。,女：男=1.72.7:1,德国：女：男=3.5:1,台湾：女：男=1.6:1,犹太人患病率男女相似。,双相情感障碍：,患病率：1%（美国）终生患病率：10个国家分区调查：双相障碍终生患病率为0.3%1.5%。,美国：1.3%,抑郁症的流行学,有以下几大类：,一、三环类(TCAs)及杂环类,二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI),三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI),四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI),五、NE、DA回收抑制剂(NDRI),六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI),(双回收抑制剂),七、选择性NE回收抑制剂(NSRI),八、NE和5-HT,2,选择性拮抗剂(NaSSA),九、其他新药,抗抑郁药,一、TCA或多环类,中文通用名,国外通用名,剂量(mg/日),阿米替林(阿密替林),Amitriptyline,75300,阿莫沙平,Amoxapine,100500,氟米帕明(氯丙咪嗪),Clomipramine,75300,地昔帕明(去甲咪嗪),Desipramine,75300,二苯西平,Dibenzepine,240720,多硫平,Dothiepin,75150,多塞平(多虚平),Doxepin,75300,米帕明(丙咪嗪),Imipramine,75300,依平多,Iprindole,30150,洛夫帕明,Lofepramine,100300,马普替林(麦普替林),Maprotiline,75200,米安舍林,Mianserin,3090,去甲替林,Nortriptyline,75300,奥匹哌醇Opipramol,50300,普罗替林,Protriptyline,1560,曲米帕明(三甲咪嗪),Trimipramine,75400,二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI),中文通用名,国外通用名,剂量(mg/日),苯乙肼,Phenelzine,4575,反苯环丙胺,Tranypromine,1090,异卡波肼,Isocarboxide,1060,氯吉兰,Clorgyline,1.510,吗氯贝胺,Meclobemide,100450,1.氟西汀(fluoxetine)日量：2080mg,2.帕罗西汀(paroxetine)日量：1060mg,3.舍曲林(sertraline)日量：50200mg,4.氟伏草胺(fluvoxamine)日量：100300mg,5.西酞普兰(citalopram)日量：2060mg,三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI),常用的有：,1.曲唑酮(trazodone)，20500mg/日，分23次，饭后服。,2.尼法唑酮,(nefazodone),，50600mg/日，分23次服。,四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI),五、NE、DA回收抑制剂(NDRI),代表药是布普品(Bupropin),有效剂量：150450mg/日,六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI，双回收抑制剂),现有的这类药有：,万拉法星(vanlafaxine),75mg375mg/日，分2-3次服。,米那西普郎(milnacipram),多罗西汀(duloxetine),米那普林(minaprine),巴那普林(bazinapram),七、选择性NE回收抑制剂(NSRI),马普替林(maprotiline)治疗量150250mg/日,地昔帕明(desipramine)治疗量75300mg/日,莱柏西汀(reboxetine)治疗量810mg/日,八、NE和5-HT,2,选择性拮抗剂(NaSSA),米他扎平(mirtazapine),有效剂量1530mg/日,5-HT综合征,原因：,最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药物引起。,症状出现时间：,在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小时或12天内。,临床表现：,神经肌肉系统异常；认识一行为改变；植物神经功能障碍。,诊断：,根据sternbach(1991)提出的诊断标准,A.症状的发生，与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致，并含下列症状中的3项以上。,精神状态变化(错乱、躁狂)；兴奋；肌痉挛；腱反射亢进；,多汗；恶寒；震颤；腹泻；协调性运动障碍；发热。,B.上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断)所致,治疗：,1.停药 2.支持疗法 3.必要时用5-HT受体阻滞剂。,预防：,1.限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用，尤SSRIs与MAOIs。,2.停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期。,增高5-HT能活性的药物,5-HT回收抑制剂,西酞普兰,氟伏草胺,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,奈法唑酮,曲唑酮,阿米替林,氯米帕明,米帕明,万拉法星,米那西普郎,多罗西汀,达体朗,米那普林,巴那普林,右美沙芬,哌替啶,苯丙胺,可卡因,5-HT代谢抑制剂,异卡波肼,苯乙肼,反苯环丙胺,氯吉兰,吗氯贝胺,增加5-HT合成,L-色胺酸,增加5-HT释放,3,4-亚甲基二氧甲基苯胺,苯丙胺,可卡因,芬氟拉明,5-HT受体激动剂(直接),丁螺环酮,舒马普坦,双氢麦角胺,增加5-HT活性(非特异性),锂,电惊厥治疗,SRI停药综合征,一、定义：,指停用或骤然减量SRI后2472小时内病人出现的一些躯体和心理反应。,二、发生率(报告不一)：,多数临床报告：帕罗西汀2050%，氟伏草胺1428%，氟西汀几乎0。,三、临床表现,1.躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛。,2.心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。,四、病程：,一般在停药后13天内出现，持续12周，最长不超过3周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。,五、处理和预防：,1.轻者不必处理，重者恢复原药原量,2.除氟西汀外，采用缓慢减量法，57天减1次,抗抑郁药与性功能障碍,几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如：,心境稳定剂：锂、卡马西平,TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪,MAOIs：苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小),SSRIs：Paroxetinefluoxetinesertralineflavoxamine,citalopram,其他：Venlafaxine(最突出),影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。,对策：等待(治疗早期)；减少药量；药物假日；,药物更换；附加药物：,赛庚啶(cyproheptadine)5-HT拮抗剂48mg/日,布普品(Bupropion)NE、DA回收抑制剂75mg150mg/日,育亨宾(Yohimbine)a,2,-adrenergic拮抗剂5.410.8mg/日,金刚胺(Amantadine)DA激动剂100mg400mg/日,利他林(Methylphenidate)DA激动剂10mg30mg/日,米氮平(Mirtazapine)5-HT,2,+5-HT,3,拮抗剂15mg45mg/日,最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。,排除共存疾病所致。,排除其他药物所致。,重性抑郁的治疗,几个实用性名称：,response：有效症状显著减轻50%。,remission：缓解已无疾病活动症状或体征，恢复良好。,recovery：康复要有46月，甚至9个月的持续缓解期才能称达到recovery,relapse：复燃虽已达response或remission，但在达recovery之前症状恶化,recurrence：复发,一次新的发作在前次发作recovery之后,Refractory：难治性有1520%的抑郁发作对多种干预无response,residual：残留一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度的残留症状。,重性抑郁的治疗过程,包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段：,1.急性治疗期：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解。通常46周内症状显著减轻，完全缓解平均需812周。,2.继续治疗期：目的在巩固疗效，防止复燃(relapse)。使用急性期治疗有效相同药物和相同剂量，持续46个月，以后可酌情减量，再用药612个月。,3.维持治疗：目的在预防复发(recurrence),治疗对象：慢性抑郁或高复发病人，过去已有,3,次重性抑郁发作，或已有,2,次发作而伴高危险因素者。,药物及药量：最好原药原量。,治疗持续时间：尚无统一概念，维持多年,抑郁症治疗疗程,单相抑郁：,第一次发作：WHO、APA和BAP都主张：急性期症状缓解后，持续治疗期推荐46个月(原药原量)，维持期治疗1年或1年以上。,第二次发作：WHO推荐维持治疗2年，BAP主张发作2次或2次以上者应长期维持治疗。,第三次发作：应长期甚至终生服药治疗。,双相抑郁：,1.双相I型：心境稳定剂+抗抑郁剂，抑郁轻者可单用心境稳定剂。,双相II型：心境稳定剂+抗抑郁剂，躁狂轻或发作次数少者可单用抗抑郁剂。,2.如对单用锂有效，症状缓解后再服612个月。,3.如果锂与抗抑郁药合用有效，则在症状缓解稳定后渐撤抗抑郁剂，锂继续治疗612个月。,4.如果开始单用抗抑郁药，一旦症状缓解即加上锂，或以锂代替抗抑郁药，维持治疗612个月。,5.需长期或终身服心境稳定剂的指征：,双相,I,型：两次躁狂发作，或一次严重躁狂发作，但有强烈家族史者。,双相,II,型：,3,次轻躁狂发作，或需抗抑郁剂但又诱发轻躁狂者。,6.,拉莫三嗪,(Lamotrigine)(50200mg/,日,),。,7.,奥氮平对双相抑郁急性期处理有效，,+SSRI,后效更好更快。,病程和预后,一、抑郁症的病程,一次未经治疗的抑郁发作持续613个月，经治疗者病程约3个月。治疗少于6个月者大多数复发。,二、抑郁症的复发率,Kilon Lee等(1988)：随访16年，56%和62%至少再住院1次。,Angst(1992)：追踪10年，7580%多次复发。,Keller(1993)：追踪5年，复发率为7287%。,Gitlin(1995)：报道复发率为68%。,研究发现，随着年龄的增长，有发作次数增多和病程延长的趋势。20年的平均发作次数为56次。,大约56%原诊断为单相抑郁者在其第1次抑郁发作后610年出现躁狂发作，躁狂发作常发生于24次抑郁发作之后。,三、影响复发的因素：,主要有三：1.治疗不足。2.对治疗无效或部分有效。3.心理因素。,四、慢性抑郁状态:,Robin和Guze(1972)复习21篇文献提出慢性抑郁的比例128%。,Kilon(1988)随访16年，发现22%的病人为慢性病程。,Angst(1988)随访20年，发现1520%患者转变成慢性抑郁。,形成慢性抑郁状态的危险因素。,总之，根据多个追踪研究，抑郁症的预后不如我们过去所认为的那么好。,长期追踪发现：50%健康、30%中度缺陷、20%明显缺陷、2/3有自杀念头、15%自杀身亡,心理社会功能损害表现为：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人际关系问题等，这是抑郁症的后果，也是复发应激源。,五、提高治愈率，减少复发，改善预后,1.足够剂量及充分的维持治疗时间；2.积极治疗难治病例；,3.心理治疗。,精神病性抑郁,占重性抑郁(MDD)总数的15%左右。,其幻觉妄想可与心性协调，也可不协调。,临床特点,生物症状：大多示DST阳性。,治疗：,A.单一用药：a.单用抗抑郁剂三环类无效，单用SSRI有效，单用Amoxpine有效。b.新抗精神病药：利培酮不如奥氮平。,B.抗抑郁剂+抗精神病药：a.过去，三环类+奋乃静有效；现在，SSRI+奋乃静也明显有效。b.SRI+01anzapine效力更好。,C.其他处理：,a.ECT：明显有效；b.锂作为增效剂，可能有效；c.HPA抑制剂：Mifepristone(600mg-1200mg/日)。,慢性抑郁障碍的药物治疗,慢性抑郁障碍：心境恶劣(dysthymia)、慢性重性抑郁症(chronic major depression)、双重抑郁症(double depresion)。,终生患病率：心境恶劣为30%。2035%的重性抑郁症将转变成慢性抑郁症。心境恶劣障碍患者中40%同时伴有重性抑郁发作，即为双重抑郁。,临床相：,严重程度：双重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)症状严重程度更高，且多有自杀企图史。但亦有认为两者无差别者。,恢复率：DD比MD恢复差,(治疗13年后，MD75%恢复，DD只27%),。,同病率：DD合并其他精神疾患和人格障碍比率很高。,合并焦虑障碍：DD为75%，MD50%。,合并药物依赖：DD为45.2%，MD为28%。,合并摄食障碍：DD为22.6%，MD为6%。,合并人格障碍：DD为69%，心情恶劣为52%，MD为50%。,治疗：,A.抗抑郁剂对心境恶劣双重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。,B.治疗注意事项：,a.足量足疗程，维持治疗时间较长。,b.根据具体情况选药。,c.治疗前了解患者躯体情况。,d.鼓励病人和家属的治疗信心,e.SSRI无效换用TCA时，TCA开始剂量小,难治性抑郁的治疗,名词：Treatment-Resistant Depression,Treatment-Refractory Depression,文献统计：每次抑郁发作治疗中仅25%40%患者达完全缓解(fell Remmision),失败原因：病人依从性问题；选药不合理；治疗不足；共病(如高血压、焦虑)；抗抑郁作用被干扰(如物质滥用酒)。,处理方法有三：1.换药；2.加用增效剂；,3.两种抗抑郁药联用。,对策：,一、换药,1.SSRI to SSRI：一种无效，换另一种SSRI可能有效。,2.SSRI to TCAs：效好，注意TCA的副作用。,3.SSRI to Venlanfatine：效好。,4.SSRI to Bupropion：少数有效。,5.SSRI to Mirtazapine：有效，不理想，但见效快。,二抗抑郁增效治疗,1.碳酸锂：,剂量：常用900mg/日左右(血药浓度维持在0.41.2mEg/L之间)。见效时间：反应良好者：1/3 2天内见效，1/3 2天2周见效，余1/3需2周以上见效。疗程：用药至少36周，实际用药时间更长。锂增效双相优于单相。增效机理不明。,2.甲状腺素：,下列情况可考虑辅用甲状腺素进行增效治疗：a.伴甲低者；b.难治性抑郁患者；c.双相II型患者；d.合并锂或卡马西平治疗者(可引起甲低)。e.快速循环发作(与心境稳定剂联用者)。剂量：T3 25微克/日。疗程：46周(一般23周见效，无论是否有效，46周停药，有甲低者除外)。增效机制：不明。,3.吲哚洛尔(pindolol),剂量：2.5mgTid或5mg Bid；疗程：一般一周左右见效，如2周无效即停药，有效时可连续用药直至病情完全缓解。亦有建议，增效开始时，剂量2.5mg Bid，12周后改为2.5mg qd，再12周后停药。禁忌：支气管哮喘，严重心脏病，糖尿病患者，老年人慎用(因其阻滞作用)。副作用：偶引起激惹性增高、焦虑、失眠和出汗增多。,4.丁螺环酮(Buspitone),剂量：1530mg/日；不良反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、紧张，易激惹、兴奋。,5.去甲三环类药(Noradrenergic Tricyclic Agents),常用去甲替林或去甲两咪嗪。无论是一般病例或难活性病例，SSRI能较快见效。,6.布普品(Bupropion),布普品能增强SSRI的抗抑郁效力。常用剂量：200mg300mg/日。,7.米氮平(mirtazapine),米氮平与SSRI合用较好提高抗抑郁效果。剂量：1530mg/日。,8.SSRI+SSRI或SSRI+Venlafaxine,不能达到增效目的，反而增加5-HT副作用。,9.新型抗精神病药,利培酮(Risperidone)+SSRI抗抑郁效好(即使无精神病情症状)。剂量：0.5mg1mg/日。,奥氮平(Olanzapine)+SSRI有增加抗抑郁效果。剂量(5mg20mg/日)。,特殊情况时抗抑郁药的选用,低风险,中风险,高风险,老年人,Lofepramine,Mirfazapine,Moclobemide,SSRIs,Tryptopnan,Venlafaxine,Flupentiol,MAOIs,Mianserin,Nefazadone,Nortriptyline,Reboxetine,Trazodone,Tricyctics(most),心血管病,Mianserin,Mirtazapine,SSRIs,Trazodone,Tryptophan,MAIOs,Moclobemide,Neboxetine,Venlafaxine,Tricyclics,脏脏疾病,Mianserin,Paroxetine,Tryptophan,Mirtazapine,Moclobemide nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Trazodone,Tricyclics,Venlafaxine,Lofepramine,MAoIs,低风险,中风险,高风险,臀损害,Mianserin,Moclobemide,Tricyclics,Trazodone,Tryptophan,MAOIs,Moclobemide,Nefazodone,Reboxetine,Venlafaxine,Tricyclics,糖尿病,Moclobemide,Nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Trazodone,Tryptophan,Venlafaxine,Fluoxetine,Mianserin,Mirtazapine,Tricyclies,MAOIs,青光眼,Flupentixol,MAOIS,Mirtazapine,Moclobemide,Nefazodone,Tryptophan,Venlafaxine,SSRIs,Tricyclics,低风险,中风险,高风险,癫 痫,MAOIS,Moclobemide,Reboxetine,SSRIs,Tryptophan,Mianserin,Mirtazapine,Nefazodone,Trazodone,Tricyclics(most),Venlafaxine,Amoxepine,maprotiline,妊 娠,Flupentixol,Tryptophan,MAOIs,Mirtazapine,Nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Fluoxetine,Venlafaxine,哺 乳,Flupentixol,Moclobemide,Trycyclies(most),Tryptophan,Amoxapine,Mianserin,Mirtazapine,SSRIs,Trazodone,Doxepin,MAOIs,Maprotiline,Reboxetine,Venlafaxine,谢谢,