心脏骤停和心肺复苏术-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏骤停和心肺复苏术,概述,心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（,cardiac arrest),，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（,cardio-pulmonary resuscitation CPR,），又称为心肺脑复苏（,CPCR,）。如果复苏未能成活则称为猝死,(sudden death),心脏骤停；猝死；心肺复苏,临床死亡；生物学死亡,概述,本病在心脏停跳时当属中医学,“,卒死,”,范畴，复苏后不同阶段的临床表现，大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。,卒死是指各种原因导致心脏真脏气受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，表现为突然的神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，气不往来，瞳神散大，四肢厥冷等。,病 因 与 发 病 机 理,病因,（一）心脏本身病变直接引起：,即为心源性，在所有自然发生的猝死中，心源性猝死占,88%,。（,冠心病,、其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等）,（二）非心脏原因引起：,1,、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自缢、触电等。,2,、药物影响：强心药和抗心律失常药。,3,、电解质失调：,K,+,有关。,4,、精神神经因素：手术、检查引起迷走反射,主要脏器对缺氧的耐受能力,肺组织：较长。,肝细胞：,1,2h,。,心脏、肾小管：,30min,。,脑、神经系统：脊髓,45min,，延髓,20,30min,，小脑,10,15min,，,大脑,4,6min,.,在常温情况下，心搏停止,3s,患者感,头晕,，,10-20s,即可发生,昏厥或抽搐,，,60s,后,瞳孔散大，呼吸可同时停止,，亦可在,30-60s,后停止；,4-6min,后,大脑细胞有可能发生不可逆损害,。,时间,成功率,1min,以内,90%,4min,内,50,4,6min,内,10,6-10min,内,4,10min,2%,心肺复苏的时间与成功率的关系,每多,1,分钟，成功的把握就要下降,7,10,%,心脏骤停的诊断,心脏骤停的诊断,（一）临床表现,1.,意识丧失,突然意识丧失、昏迷（心脏骤停,10-20,秒出现），常伴全身抽搐。,2.,大动脉搏动消失,3.,呼吸停止或临终呼吸。,4.,双侧瞳孔散大（,30-40,秒出现）。,5.,面色苍白、紫绀,以上各点以,1,、突然意识丧失、,2,、大动脉搏动消失,3,、呼吸停止,最为重要。一旦考虑心脏骤停，立即行,CPR,（二）辅助检查,心电图：分为三种：,A,、室颤：占,80-90%,；,B,、心电机械分离；,C,、心室停顿：心电图呈一直线，或仅有,P,波而无,QRS,波群；,三种类型的共同结果：,心脏丧失有效收缩和排血功能，使血液循环停止而引起相同的临床表现。,心脏骤停的诊断,室颤的心电图,窦性,-,室早,-,室速,-,室扑,-,室颤,心电,-,机械分离,心电图仍有低幅的,心室复合波,，但心脏无有效收缩,心室停顿,注意事项,在诊断和抢救心脏骤停时，如突然出现意识丧失、昏迷、颈动脉搏动消失，就应立即进行,CPR,。应注意以下几点：,不要等到测量血压以及静听心音有无才开始抢救。,不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。,不要等到心电图证实才开始抢救。,治疗,治疗原则：立即恢复有效的循环和呼吸功能，防治并发症和原发病。要争分夺秒进行复苏，,不要等待，谁见谁上,。,美国心脏协会（,AHA,）心血管急救成人生存链,立即识别,SCA,并启动,EMSS,快速除颤,综合的,SCA,后治疗,尽早进行,CPR,，着重于胸外心脏按压,有效的,ACLS,治疗,:,心肺复苏术,Basic Life Support,（,BLS,）基本生命支持,Advanced Cardiac Life Support,（,ACLS,）,高级生命支持,Prolonged Life Support,（,PLS,）,长程生命支持,抢救的具体内容分为三个阶段：,Basic Life Support,（,BLS,）基本生命支持,：此阶段主要目标是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。包括开放气道,(A),、人工通气,B),，胸外按压,(C),及除颤,(D),四个方面，强调联合应用。,Advanced Cardiac Life support,（,ACLS,）高级生命支持,：主要为在,BLS,基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来更有效地保持自主呼吸和心跳。,Prolonged Life Support,（,PLS,）,长程生命支持,：在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复苏及其它复苏后并发症的防治。,一、基本生命支持,（,BLS,）,CABD,(,现场心肺复苏术，公众普及,),胸外按压,(C),开放气道,(A),人工通气,(B),除颤,(D),基础生命支持（,BLS,）是国际心肺复苏指南中最关注的重点。,判断环境安全,患者没有反应（,35s,）、无呼吸或濒死呼吸、无脉搏（检查时间,510s,）,启动,EMSS,（除颤仪、球囊面罩、急救药物,),除颤器到位,胸外按压：人工通气,=30,：,2,（频率至少,100,次,/min,、深度至少,5cm,）,检查心律，如有必要，开始除颤，每,2min,重复一次,BLS,操作流程图,1,、判断意识,轻拍患者双肩,靠近耳旁大叫：,“,喂，你怎么了！,”,无反应：指压人中,穴仍无反应：立即,行动,10,秒钟内完成,2,、高声呼救,如意识丧失，应立即呼救,“,来人呐！救命啊！,”,“,来人呐！准备抢救！,”,拨打,“,120,”,：启动救护体系,呼救,3,、体位要求,摆放为仰卧位,放在地面或硬床板上,脊椎外伤整体翻转,头、颈身体同轴转动,无意识，有循环体征：恢复体位,摆放仰卧体位,整体翻转,4,、判断脉搏（专业人员）,触摸颈动脉搏动方法,可用食指及中指指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移,2,3cm,，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。,触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血。,检查时间不能超过,10s,非专业人员无需掌握。,单人急救应采用的院前程序,确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来除颤仪。,对无反应的婴儿或儿童应首先行,CPR,，约,5,个循环后或,2min CPR,后再求救。,C,：胸外心脏按压,心脏按压是心搏骤停后形成人工循环,唯一有效方法,胸外心脏按压,心泵机制,人工循环机理 并存,胸泵机制,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速,按压,部位,按压,深度,按压,频率,按压,姿势,按压,方式,按压定位,(,一只手的食、中指放在肋缘下,),按压定位,沿肋骨缘向上滑到胸骨下端，向上两横指后把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,按压定位,第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,按压定位,两乳头间,按压深度,成人胸骨下陷,5,cm,，因人而异,产生,60,80mmHg,动脉收缩压,有效标准：,能触摸到颈或股动脉搏动,按压频率,至少,100,次,/min,（,18,秒完成,30,次按压）,按压和放松时间各占,50%,数数掌握节奏，个位数加重复尾音,需勤加练习,按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部,床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干,双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲,以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身,重量往下压（杠杆原理）,按压姿势示意图,错误,1,肘部弯曲,错误,2,手掌交叉,用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量,垂直向下,按压,按压后必须,完全解除压力,胸部弹回原位,手掌根部,始终紧贴,胸骨，保持正常位,按压与通气比例,30,：,2,无论双人或单人法均采用,30,：,2,连续五个循环,有效的心脏按压,2010,指南,CPR,时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流（,I,类）。,要求,“足够频率”和“足够深度”的按压,，“用力”按压、“快速”按压。,每次按压后让胸廓完全回复，压,/,放时间大致相等。,应尽量减少胸外按压的中断。,轮换心脏按压,当一位以上急救人员在场时，每,2min,或每,5,个,CPR,循环后，急救人员应轮换,“,按压者,”,，轮换应在,5s,以内完成。,A,：开放气道,仰头抬颏法开放气道,手指或吸引清除口腔内异物,头偏向一侧,解除昏迷病人舌后坠,微弱或喘息样呼吸得到改善,确保人工呼吸、人工循环有效,将其头偏向一侧，指套或纱布保护手指探入口腔，清除分泌物及异物。清除固体物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。,舌和会厌阻塞上呼吸道,A,：开放气道,压头抬颏、解除阻塞,开放气道：压头抬颏法,徒手开放气道安全有效方法,一手掌压前额，另只手中、食指向上向前抬高,下颌，两手合力头后仰,头后仰程度为：下颌、耳廓的连线与地面垂直,抬颏时，防止用力过大压迫气道,压头抬颏法,B,：人工呼吸,(,一组技术,),判断：患者有无自主呼吸通气：人工呼吸,1,、口对口呼吸,迅速、简便、有效,自主呼吸停止后的首选方法,口对口呼吸要点,开放气道、口张开、捏鼻翼,吹气方法：平静吸气、口包口密闭缓慢吹气,吹气,时间：,1,秒以上（默读,1001,、,1002,）,吹入气量：,500600ml,（,67ml/kg,）,有效标准：胸部抬起,吹气后、松鼻、离唇眼视胸部、平静吸气,吹气,/,按压比例,2,：,30,缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸,口对口人工呼吸,2010,指南,每次人工呼吸应在,1,秒钟以上（,IIa,类），,给予足够的潮气量以产生可见到的胸部抬起,CPR,期间，施救者应避免过度通气（过多的呼吸次数或过大的潮气量）。,2,、球囊,面罩通气,方法：术者使用,E,C,技术将面罩固定于面部（拇指和示指围成,“,C,”,形），同时用该手的其余三指托举下颌骨骨性部分（三个手指组成字母,“,E,”,的形状），另一只手挤压气囊，同时观察病人胸部是否上升。,2L,球囊挤压,1/2,；,1L,球囊挤压,2/3,挤压时间,1,秒以上,有心跳时：,10,次,/,分钟,E-C,手法,球囊,面罩,通气,C,E,气囊面罩给氧与气管插管一样为复苏通气支持的,“,金标准,”,，救助者必须熟练掌握这种人工呼吸方式，是否行气管插管依患者情况和救治者的经验而定。,D,、除颤,机理：,用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。,80%,90%,成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。,除颤是对室颤最为有效的治疗,每过一分钟，除颤成功的机会下降,7%,8%,室颤常在数分钟内转为心脏停搏,电极的位置,前电极：右上胸锁骨下胸骨右；侧电极：左下胸乳头左侧，中心适在腋中线上,电除颤操作步骤,开启电源；,检查心律；,涂导电糊；,选择能量；,充电；,确定两电极位置；,确定无人员直接或间接接触；,同时按压两个放电按钮进行电击。,能量选择,只做一次除颤，单相波首次电击能量为,360J,，双相波选择首次成人电击能量对于截断指数波形为,150J,200J,，对直线双相波形为,120J,。,如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量,200J,第二次能量应相同或者更高,强调做一次除颤后立即继续行胸外按压！,多次连续除颤延误,CPR,。,先按压后除颤,心肺复苏有效指标,可触及大动脉搏动；病人口唇、颜面部转红；瞳孔缩小，对光反射恢复；自主呼吸开始出现,下列情况不需做,CPR,：,1,，病人有效和明确不要复苏的遗嘱；,2,病人有不可逆死亡体征如尸僵，断头或尸斑等；,3,预测不能得到生理上益处如严重毒败血症感染性休克和心源性休克已进行最积极最有效治疗，重要脏器功能仍不断恶化者。,高级生命支持（,ACLS,）,在,BLS,基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳,A,：气管内插管：,可靠、吸痰、给药、省人力,必须了解复苏时气管插管的危险和益处，在复苏的前几分钟气管插管可以稍缓。,B,：确认气管位置、正压通气,插管后按压,/,通气不需同步，以连续,100,次,/,分钟频率进行按压，,不需暂停按压行人工通气,。,C,：继续胸外心脏按压。,D,：静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。,有关心肺复苏的药物应用,有利于提高器官的血液灌注,有利于电除颤,预防恶性室性心律失常的再发生,增加心肌和传导组织的兴奋性、传导性,纠正代谢紊乱,保护脑组织,给药途径,：静脉内给药、经气管给药、经骨髓腔给药、心内注射。,不主张心内注射,血管用药优先于气管给药,给药时间：要求给药应在检查心律后即行,CPR,时给药，也可在,CPR,期间除颤充电时给药，或在释放电击后进行,CPR,时给药。,给药时不应中断,CPR,。,复苏药物的选用,复苏用药目的：促进恢复心跳，提高心、脑灌注压。当人工呼吸和心脏按压,1-2,分钟仍无自主心跳，应根据病情选用药物。,肾上腺素,作用：主要通过兴奋,受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注，同时收缩颈外动脉，增加脑血流量，有利于心脑的复苏，因此,肾上腺素是治疗心脏骤停的首选药物,。但是其,-,肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。,适应症,心室静止,无脉性电活动（电,-,机械分离）,室颤（细颤）,无脉性室速,用法：肾上腺素,1mg,静注，每,35,分钟重复一次仍是首选，应,“,弹丸式,”,给药,。,阿托品,对阿托品的评价（,2010,指南）,有证据表明，,PEA,或心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处，因此，,已从心脏骤停流程图删除了阿托品。,胺碘酮,胺碘酮,属,类抗快速心律失常药，亦是多通道（钾、钠、钙）阻滞剂，抑制窦房结和房室结自律性，还具非竞争性阻断,和,受体，扩张冠脉性增加心脏供血，减少心肌氧耗，扩张外周血管阻力，轻度降压，不影响心排量。,没有证据表明，人类心脏骤停期间常规使用抗心律失常药物能增加出院存活，但是，与安慰剂或利多卡因相比，胺碘酮能增加短期入院存活率。（,2010,指南）,胺碘酮,胺碘酮可以考虑用于对,CPR,、除颤和血管加压素无反应的,VF,或无脉性,VT,。,用法：首剂为,300mg,，,IV/IO,；可接着用,150mg,，,IV/IO,。,碳酸氢钠,在心跳骤停和复苏初期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。尚无证据表明血,PH,降低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后，盲目应用还可能对病情不利,。,2010,指南推荐：,1.,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠。,2.,在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢钠可能有益。,长程生命支持（,PLS,）,心脏骤停后综合征：,1.,心脏骤停后脑损伤；,2.,心脏骤停后心肌功能障碍；,3.,全身性缺血,/,再灌注反应；,4.,持续诱因性病变,1,、合适的血压：,保持,MAP,65mmHg,或,SBP,90mmHg,；可以使用,1-2L,生理盐水或乳酸林格氏液恢复血容量，使用多巴胺、去甲肾或肾上腺素持续,IV,。,2,、合适的氧疗及通气：保持,PaCO,2,40-45mmHg,；在保证,SPO,2,94%,的情况下尽量降低,FiO,2,。,3,、诱导性亚低温疗法：诱导性亚低温治疗是经过证实唯一能改善神经系统预后的措施。目标体温：,32,-34,，持续,12,到,24,小时。,4,、治疗脑水肿：甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（,20-30mg/,天）和,50%GS,等。,5,、高压氧治疗、改善脑代谢药物。,6,、中医药,ROSC,后管理,中医治疗,复苏成功后的中医分型,1,、痰热闭窍,（温胆汤合安宫牛黄丸）,2,、阳虚欲脱,（参附汤）,3,、气阴两虚,（生脉散加味）,谢 谢！,