压疮预防新进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德守责 精医为民,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德守责 精医为民,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,压疮预防新进展,内容,因弥漫性蜂窝织炎、胶带撕脱伤、糖尿病神经病变及失禁等造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴,一、压力性损伤的定义及分期,更新项目,以前,2016,年,4,月,8,日以后,意义,术语名,压力性溃疡,压力性损伤,更加准确的描述了完整皮肤处的压力性损伤,分期数字,罗马数字,阿拉伯数字,分期名,可疑深部组织损伤,深部组织损伤,更加确切,新增,医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义,附加,4,溃疡：指皮肤或黏膜的破损伴表层组织缺失，但无法正确描述,1,期或深部组织损伤。,损伤：皮肤可以是完整的，也可以是破损的。,关于,2016,新版分期系统的补充说明,一、压力性损伤的定义及分期,深部组织损伤,不可分期压力性损伤,4期压力性损伤,2期压力性损伤,深部组织损伤,1期压力性损伤,3期压力性损伤,2期压力性损伤,3期压力性损伤,4期压力性损伤,深部组织损伤,3,期压力性损伤,一、压力性损伤的定义及分期,定义,:,即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，釆取了所有措施，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。,这些措施包括,:,评价了个体的健康状况和压疮危险因素,;,定义和采取了公认的标准实践措施,监测和评价了措施的影响及效果,;,修改了怡当的方法。,关于难免性压力性损伤,部位,分类,/,分期,大小,颜色,伤口周围情况,窦道、潜行,渗出,气味,压力性损伤的评估与记录,压力性损伤的评估与记录,伤口的描述,（,1,）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用,25%,、,50%,、,75%,、,100%,来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于,25%,黄色组织，大于,75%,红色组织。,（,2,）伤口渗出液的量：,量的描述,说 明,无渗出,24,小时内更换的纱布不潮湿,少量渗出,24h,渗出量 少于,5ml,，每天更换纱布不超过,1,块,中等量渗出,24h,渗出量,5-10ml,，每天更换,1-2,块纱布,大量渗出,24h,渗出量 超过,10ml,，每天至少更换,3,块纱布,压力性损伤记录错误案例,骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤。,大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤。,骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。,2期压力性损伤，100%肉芽组织填充创面。,二、压力性损伤发生的危险因素,24,12/12/2025,25,12/12/2025,压力对皮肤的影响,26,12/12/2025,剪切力对皮肤的影响,摩擦力对皮肤的影响,潮湿对皮肤的影响,12/12/2025,三、,Braden,评分量表的使用,包含,6,个危险因素,1.,感知,:,机体对压力所引起的不适感的反应能力,2.,潮湿,:,皮肤处于潮湿状态的程度,3.,活动,:,身体活动的程度、范围,4.,移动能力,：改变或控制躯体位置的能力,5.,营养,：平常的食物摄入模式,6.,摩擦力和剪切力,总分为,23,分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为,18,分，,15-18,分为低危患者，,13-14,分中危患者，,10-12,分为高危患者，,9,分为极高危患者。,对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在,13-1,4分每周至少评估两次；对评分值,12,分每周评估两到三次，病情变化随时评估。,总分,18,分应采取预防措施,单项,2,分应针对该项采取措施,评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知,完全受限,大部分受限,轻度受限,没有改变,机体对压力所引起的不适感的反应能力,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）；,绝大部分机体对疼痛的感觉受限,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；,机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感；,机体的,12,个肢体对疼痛或不适感感觉障碍,对其讲话有反应；,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失,评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,2.,潮湿,持久潮湿,经常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿的,皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次,每天需要额外换一次床单,皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可,评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,3.,活动,卧床不起,局限于轮椅活动,可偶尔步行,经常步行,身体活动的程度、范围,限制在床上,行动能力严重受限或没有行走能力。可在帮助下坐椅或轮椅。,白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走,1,次,评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,4.,移动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,改变或控制躯体位置的能力,没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动，或保持体位,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，不能完全翻身,独立完成经常性的自行体位改变,评分,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,5.,营养,重度营养摄入不足,可能营养输入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,平常食物的摄入模式,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,，每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食；,禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于,5,天,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,，每天蛋白摄入量是,3,份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；,摄入低于理想量的流质或者管饲,可摄入供给量的一半以上；每天,4,份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；,管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需,每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物,评分,项目,1,分,2,分,3,分,6.,摩擦力和剪切力,有此问题,有潜在的问题,无明显的问题,移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦,躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置,B,r,aden,评分及全身皮肤评估,患者女，,89,岁,因“咳嗽、咳痰,2,天,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志不清,躁动,对疼痛刺激有反应,绝对卧床,能在床上轻微移动协助下翻身,鼻饲营养液,200M/Q4H,留置导尿,翻身时有漏尿,每天需更换床单,4-5,次。,感知 潮湿 活动能力,移动能力 营养 摩擦力,/,剪切力,2,总分：,10,分 属于高危患者,2,3,1,1,1,患者男,28,岁,因“发热,17,天,后枕及颈肩痛,14,天,双上肢麻木,10,天”“脊髓炎”收住。卧床,神清,胸部双乳头平面以下感觉消失,双上肢肌力,4,级,双下肢肌力,0,级。每天至少更换两套衣服，近几天食欲差,只能进食每餐的半份饭量,餐间少量水果。留置导尿,解成形便每,2-3,天,1,次。因活动时头颈及双上肢疼痛明显,常规协助,Q2H,翻身。,感知 潮湿 活动能力,移动能力 营养 摩擦力,/,剪切力,1,总分：,9,分 属于高危患者,2,2,2,1,1,四、压力性损伤的预防,皮肤护理,12/12/2025,如何进行全面的皮肤评估,12/12/2025,潮湿皮肤,的,护理,失禁相关性皮炎,压力性损伤,原因,潮湿（摩擦）,压力（剪切力）,常见部位,会阴部,骨隆突处，与医疗器械接触部位,形状,弥散性、对称分布,局限性,深度,表浅的,从表层到深层,坏死,无，可伴真菌感染,可能有,边缘,模糊、不规则,清晰,颜色,不均匀的红色,红色、黄色、黑色,失禁相关性皮炎与压力性损伤的区别,压力性损伤的预防,体位安置与变换,通过体位变换来预防足跟部压疮,12/12/2025,压力性损伤的的预防加强营养,压力性损伤的预防,健康教育,医疗器械相关性压力性损伤的预防,53,新兴压疮愈合疗法湿性愈合,采用敷料预防压疮,五、压力性损伤的预防误区,压力性损伤的预防误区,压力性损伤的预防误区,总结,护理公开课,伤口造口失禁,慢伤前沿,感谢您的观看,