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外科学第八版下肢骨关节损伤.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下肢骨、关节损伤,张英泽,河北医科大学第三医院,髋关节,：,是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类,按股骨头脱位后的方向分为,前脱位,中心脱位,后脱位,(,最常见,),第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类,按有无合并骨折分为五型,型单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。,型股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。,型

2、股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，,有或无一个主要骨折块。,型股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。,型股骨头脱位，合并股骨头骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节脱位机制,事故时体位,：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则,有轻度的内旋。,暴力传导,：,暴力作用于,膝部，,沿股骨向上传,导，使股骨头从,髋关节囊的后下,部薄弱区脱出,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,1.,有明显外伤史，通常暴力很大。,2.,有明显的疼痛，髋关节不能活动。,3.,患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形,。,4.,可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。,5.,部分病例有坐骨神经损伤表现

3、其发生率为,10%,，,大都为挫伤，,2,3,个月后会自行恢复。,6.X,线检查。,髋关节后脱位,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节,屈曲,内收,内旋,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位,X,线片,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位,治疗,（一）第,型的治疗,1.,复位：,Allis,法,24,48,小时为复位的,黄金时间,2.,固定,3.,功能锻炼,（二）第,型的治疗,多主张早期切开复位与内固定,Allis,法复位,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位,治疗,髋关节后脱位切开复

4、位内固定,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,脱位机制,1.,第一种暴力,交通事故髋关节处于外展位，,膝关节屈曲，膝部受力。,2.,第二种暴力,高空坠下股骨外展、外旋位，,髋后部直接受力。,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,分类,髋关节前脱位,闭孔下脱位,髂骨下脱位,耻骨下脱位,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,1.,有强大暴力所致外伤史。,2.,患肢呈外展、外旋和屈曲畸形,。,3.,腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。,4.X,线检查。,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节,屈曲,外展,外旋,髋关节前脱位典型畸形,第

5、44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节前脱位,X,线片,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,治疗,（一）复位,（如图）,（二）固定和功能锻,炼与髋关节后,脱位相同。,髋关节前脱位复位,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,脱位机制,来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股,骨头水平移动穿破髋臼。,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,分类,第,型,单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），,股骨头脱出于骨盆腔内,。,第,型,后壁有骨折（坐骨部分），股骨头,可,向后方脱出,。,第,型,髋臼顶部有骨折（髂骨部分）,。,第,型,爆破型骨折，髋臼全部受累

6、第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,1.,暴力外伤史,，如交通伤、高坠伤等。,2.,多伴有,后腹膜间隙内出血，,可致,出血性休克,。,3.,大腿上段外,多,有大血肿,，患肢,缩短,畸形（,决,定,于股骨头内陷的程度,）。,4.,常,合并有腹部内脏损伤,。,5.X,线检查可以了解伤情，,CT,检查,有助于确定,髋,臼骨折,情况,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,髋关节中心性脱位,X,线片,第,44,章下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,治疗,第,型,股骨头轻度,移位,者，,可,作短期皮肤牵引,。,股骨头明显,移位者,，,行

7、股,骨髁上骨牵引,，复位后,维持,4,6,周，,可同时,作大转子侧方牵引。,3,个月,后方能负重,。,股骨头不能复位,或、,髋臼骨折复位不良者,或,同侧,有股骨骨折者都需,手术,切开复位内固定,。,第,型,一般主张,手术,切开复位内固定,。,第,型,手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨近端骨折包括,:,一、,股骨颈骨折,二、,股骨转子间骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,解剖概要,1,三维结构,前倾角,12,15,颈干角,110,140,平均,127,12,15,平均角度,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,2,血液供应,1

8、小凹动脉,2.,骺外侧动脉,3.,干骺端上侧,动脉,4.,干骺端下侧动脉,5,、,6.,滋养动脉升支,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因,1,.,中、老年人,多与骨质疏松导致的,骨量下降有关。,2.,青少年,多由较大暴力引起。,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,1,.,按骨折线部位分类,股骨头下骨折,经股骨颈骨折,股骨颈基底骨折,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,2,.,按,X,线表现分类,内,收骨折,远端骨折,线与两侧髂嵴连线的夹角,（,Pauwells,角）大于,50,外展骨折,远端骨折,线与两侧髂嵴连线的夹角,（,Pauwells,角

9、小于,30,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,3,.,按移位程度分类（,Garden,分型）,型,：,不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈,骨折的,2.7%,。,型,：,完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的,32.8%,。,型,：,完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接,触，占股骨颈骨折的,62.8%,。,型,：,完全移位的骨折，占股骨颈骨折的,1.7%,。,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,3,.,按移位程度分类（,Garden,分型）,1,不完全骨折,2,无移位的完全骨折,3,完全骨折，部分移位,4,完全骨折，完全移位,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节

10、损伤,分类,关于,Garden I,型的新进展,X,线示不全骨折,CT,二维图像可发现完整的骨折线,近年来研究证实，,X,线片诊断为,Garden,型的骨折经,CT,检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人,Garden,型骨折实际上不存在。,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,1.,中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，,不能站立和行走,（,型除外，建议,CT,检查或,2,周后,复查,X,线片）,。,2.,患肢出现外旋畸形一般在,45,60,之间。,3.,肢体测量：患肢缩短，,Bryant,三角底边较健侧短，,大转子超过,Nelaton,线表明大转子有向上移位。,

11、4.,X,线检查。,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,股骨颈骨折,短缩,外旋,股骨颈骨折伤肢的,典型畸形,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,Bryant,三角,Nlaton,线,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,股骨颈骨折,X,线片,（正位）,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（一）,.,非手术治疗,年龄过大，全身情况差，合并有严重的,心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，,可选择非手术方法治疗。,股骨颈骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,有移位的股骨颈骨折，应采

12、用闭合复位内固定手术治疗。对,无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨,折，而增加治疗难度。,65,岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换,术治疗。,由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不,愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷,导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。,手术指征,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,内固定方法,空芯拉力螺纹钉,动力髋螺钉固定,空芯拉力螺纹钉与动,力髋螺钉联合应用,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）,.,手术治疗,内固定治疗进展,近年来，头干三维互

13、动技术的出现使得闭合复,位内固定的成功率大大提,高，创伤大的切开复位技,术应用已日趋减少。,第,44,章下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,人工髋关节置换术,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,解剖概要,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,病因,1,.,好发于中老年骨质疏松病人。,2,.,可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。,3,.,也可为骨囊性病变引起的病理性骨折,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,分类,型,：,顺转子间骨折，骨折无移位

14、为稳定性骨折，占股骨转子,间骨折的,11.1%,。,型,：,小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳,定骨折，占股骨转子间骨折的,17.4%,。,型,：,小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，,占股骨转子间骨折的,45.1%,。,型,：,不稳定骨折，为,III,型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨,折的,20.1%,。,型,：,逆转子间骨折由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不,稳定骨折，占股骨转子间骨折的,6.3%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,分类,股骨转子间骨折,Tronzo-Evans,分类,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折

15、临床表现与诊断,1.,症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动,。,2.,检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达,90,，,轴向叩击痛，下肢短缩。,3.,X,线检查。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,股骨转子间骨折,X,线片,（正位）,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,治疗,（一）非手术治疗,对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵,引，,10,12,周后逐渐扶拐下地活动。,对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用,牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引,避免发生髋内翻。,非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，

16、近,几年多主张早期手术治疗。,第,44,章下肢骨、关节损伤,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定。,手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，,矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。,内固定方法很多，可采用,Gamma,钉、动力髋螺钉、,Ender,氏钉等。,第,44,章下肢骨、关节损伤,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,Ender氏钉,动力髋螺钉,Gamma,钉,第,44,章下肢骨、关节损伤,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,Ender氏钉,动力髋螺钉,Gamma,钉,

17、第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,股骨干是指转子下、,股骨髁上这一段骨干。,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因,1,.,直接暴力作用。,2,.,间接暴力作用。,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,1,.,上,1/3,骨折,2,.,中,1/3,骨折,3,.,下,1/3,骨折,股骨干骨折移位方向,（,1,）上,1/3,骨折,（,2,）中,1/3,骨折（,3,）下,1/3,骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,1.,症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、,旋转，髋及膝关节不能活动,。,2.,检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。,3.,X,线,：包括膝或髋关节的正位和

18、侧位片。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,股骨干骨折,X,线片,股骨干,骨折合并股骨颈骨折,应该警惕,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（一）非手术治疗,复位及固定,适应征：,3,岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引,较稳定的股骨干,骨折或软组织条件差,的病人。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,适应征：,非手术疗法失败。,同一肢体或其他部位有多处骨折。,合并神经血管损伤。,老年人的骨折，不宜长期卧床者。,陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。,无污染或污染很轻的开放性骨折。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,方

19、法,：,多采用钢板、带锁髓内钉、弹性,钉内固定或外固定架外固定等。,钢板螺钉,髓内钉,弹性钉,外固定架,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨远端骨折包,括股骨髁上骨折、股,骨髁间骨折和累及股,骨远端关节面的股骨,髁骨折，其发生率占,全身骨折的,1.2%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、,肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，,同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。,第,44,章下肢骨、关节损伤,股骨远端包括股骨髁,和股骨髁上,，,股骨内外髁,构成远端关节面。股骨的,两髁，与相应的胫骨平台,形成关节。股骨远端的后,面,及内、,外髁,两

20、侧有肌肉,和韧带附着。,解剖概要,第,44,章下肢骨、关节损伤,损伤机制,多为高速损伤及由高处坠落所致,远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌,的牵拉而常向后移位，有可能伤,及腘动静脉和胫神经及腓总神经。,故应同时检查远端肢体的血循环,及感觉运动功能,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端,有异常活动和骨擦感。,若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室,综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀,疑有血管损伤时，应用,Doppler,超声检查，必要时进行,血管造影以明确诊断。,常规摄股骨远端正、侧位,X,线片。如果骨折粉碎较严,重，

21、应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。,车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨,盆,X,线片，以免漏诊。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,股骨髁间骨折,（,Y,形,）,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（一）,.,非手术治疗,包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，,这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，,现已较少采用。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,（二）手术治疗,第,44,章下肢骨、关节损伤,绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、,95,角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。,解剖概要,髌骨为

22、人体最大的,籽骨，前有股四头肌肌,腱膜覆盖，后面为关节,软骨面，与股骨髁髌面,形成髌股关节。,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分类,1.,直接暴力,：,如跌倒时跪地，髌,骨直接撞击地面,。,2.,间接暴力,：如,跌倒时，为防止,倒地，股四头肌猛,烈收缩以维持身体,稳定，将髌骨撕裂,。,直接暴力间接暴力,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分类,髌,骨骨折,占成人骨,折的,2.2%,，根据骨折的,部位和形态可分为髌骨,上极骨折、髌骨下极骨,折和髌骨粉碎骨折。,第,44,章下肢骨、关节损伤,膝前方肿胀，瘀斑，膝,关节不能活动。,检查可发现髌骨前方压,痛，浮髌试验阳性。,膝关节正侧位的,

23、X,线片,可以明确诊断。,临床表现与诊断,第,44,章下肢骨、关节损伤,无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗,。,有移位的骨折采取手术治疗。,克氏针钢丝张力带内固定,治疗,第,44,章下肢骨、关节损伤,国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（,MRI,）,及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧,副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约,6%,的病人,需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免,出现漏诊。,髌骨骨折研究进展,第,44,章下肢骨、关节损伤,髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带,(,PCL,）与前叉韧带（,ACL,）粘连，标示股骨内外髁,髌骨骨折研究进展,第,44,章

24、下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,内、外侧副韧带前、后交叉韧带,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,1.,内侧副韧带损伤：为,膝外翻暴力所致,。,2.,外侧副韧带损伤：,主要为膝内翻暴力所致,。,3.,前交叉韧带损伤：膝关节,伸直位内翻损伤和膝关,节屈曲位外翻损伤,。,4.,后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前,端后移。,*,前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内,侧半月板损伤，称为,ODonoghue,三联征,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,1.,外伤史,2.,侧方应力试验,3.,抽屉试验,4.Lachman,试验,5.,轴移试验

25、6.,影像学检查与关节镜检查,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带损伤,MRI,表现,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,后交叉韧带损伤,MRI,表现,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带,（,ACL,）,损伤示意图及关节镜下表现,ACL,内髁,外髁,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,1.,内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）,可保守治疗，用长腿管型石膏固定,4,6,周。完全断裂者,应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者

26、应在手术时一并处理。,2.,外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。,3.,前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关,节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有,髁间嵴骨折，骨折片抬高移位,2mm,，应行螺钉固定。,4.,后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往,有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术前,X,线片,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术后,X,线片,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,1.,内侧半月板较大，近似,C,形,2.,外

27、侧半月板较小，近似,O,形,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,Muller,等将半月板分为三个区，,红,-,红区,红,-,白区,白,-,白区,红表示有血运，白表示无血运。,血运愈丰富，则愈合能力愈强。,第,44,章下肢骨、关节损伤,损伤机制,1.,膝半屈,2.,内收或外展,3.,重力挤压,4.,旋转力量,产生半月板损伤,的,四,要,素,:,第,44,章下肢骨、关节损伤,损伤分型,按,OConnor,分类法分为,:,纵行撕裂,水平撕裂,斜行撕裂,放射状撕裂，亦即横行撕裂,变异型撕裂，包括瓣状撕裂、,复合撕裂和退变半月板撕裂,桶柄状撕裂,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现,1.,

28、急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。,2.,多见于运动员与体力劳动者，男多于女。,3.,膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时,伴关节内积血。,4.,急性期活动时有弹响，关节交锁,。,5.,慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,特殊试验,过伸试验,过屈试验,半月板旋转挤压试验,（McMurray试验）,研磨试验（Apley试验）,蹲走试验,第,44,章下肢骨、关节损伤,MRI,检查与关节镜检查,左膝关节内侧半月板撕裂,MRI,表现,第,44,章下肢骨、关节损伤,MRI,检查与关节镜检查,左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现,（,示意图,）,损伤,PCL,ACL

29、半月板,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,1.,急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4周,。,2.,半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下,微创手术缝合修复。,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,胫骨上端与股骨下,端接触的面为胫骨平台。,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起,，,占成人骨折的,1.9%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分类,分型较多,目前常用,Schatzker,分型,型单纯胫骨外髁劈裂骨折,15.0%,型外髁劈裂合并平台塌陷骨折,23.2%,型单纯平台中央塌陷骨折,14.5%,型内侧平台骨折,14.5%

30、型胫骨内、外髁骨折,12.0%,型胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折,20.8%,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分类,Schatzker,分型,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型单纯劈裂骨折,若无明显移位，采用下,肢石膏托固定,4,6,周。,移位明显者，应切开复,位，松质骨螺钉内固定,或支撑钢板固定，以保,持关节面的平滑和恢复,侧副韧带张力为目的。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型,伴有平台塌陷,的劈裂骨折，应切开复,位，撬起塌陷的骨块，,恢复关节面平滑，同时,植骨，保持塌陷骨块的,复位位置，用松质骨螺,钉钢板固定。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型,胫

31、骨髁中央的塌陷,骨折，由于不是重要负重区，,在,1 cm,以内的塌陷，只需用,下肢石膏固定,4,6,周，即可,开始功能训练。若骨折块塌,陷超过,1cm,或有膝关节不稳,定者，应行手术切开复位，,撬起骨折块，在骨折块下植,骨，钢板内固定。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型,无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定,4,6,周即可,进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切,开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。,骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定。,型,骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松,质骨螺钉固定。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗

32、型,骨折应采用切,开复位，胫骨平台解剖,钢板与,T,形钢板固定。,若内固定确实可靠，,可在术后早期用持续被,动活动仪（,CPM,）辅助,锻炼。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,典型病例,胫骨平台骨折钢板螺钉固定,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,胫骨干是指胫骨内外,髁下与内踝上之间的骨段；,腓骨干是指腓骨小头,下与外踝上之间的骨段。,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,1.,胫腓骨干双骨折,：,腓骨的骨折线常较胫骨,骨折线高,2.,单纯胫骨干骨折,3.,单纯腓骨干骨折,按骨折部位,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,1.,横骨折,2.,短斜骨折,3.,粉碎骨折,4.,长斜骨

33、折,5.,螺旋骨折,按骨折线,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折,特殊类型,损伤机制,正常胫腓骨,胫骨下,1/3,螺旋形骨折经,力的传导，多合并后踝骨折。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及,骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法,。,复位：,手法复位、牵引复位或切开复位,固定,功能锻炼。,外固定：小夹板、石膏、外固定支架,内固定：钢板螺钉或髓内钉等,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,髓内钉,钢板螺钉,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,踝关节由胫骨,远端、腓骨远端和,距骨体构成。,胫骨,距骨,腓骨,第,4

34、4,章下肢骨、关节损伤,病因与分型,多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的,6.8%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因与分型,分型较多，,Danis-Weber,和,Lange-Hanson,分类方法结,合，有利于临床应用。,型内翻内收型,型分两个亚型：,外翻外展型,内翻外旋型,型外翻外旋型,IV,型垂直压缩型,（,Pilon,骨折）,IV,型,图中,1,、,2,、,3,、,4,数字系指伤力发生的顺序,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,1.,踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻,畸形，活动障碍,。,2.,检查可在骨折处扪到局限性压痛。,3.,踝关节正位、侧位,X,线摄

35、片可明确,骨折的部位、类型、移位方向。,4.,对,型骨折，需检查腓骨全长，若,腓骨近端有压痛，应补充摄,X,线片，,以明确腓骨近端有无骨折。,踝关节骨折,（,型）,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型,骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺,钉、钢板内固定。,型,骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺,钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨,1/4,1/3,关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支,撑钢板内固定。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,型,骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，,外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨,是保证胫腓下端稳定性的重要措施。,型,骨折多需切开复位

36、内固定或外固定架固定，,并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松,质骨或人工骨充填。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,双踝骨折,X,线片,钢板螺钉空心螺钉内固定,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,三叶草钢板固定,Pilon,骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,三组韧带：,内侧副韧带（三角韧带）,外侧副韧带,下胫腓韧带（胫腓横韧,带前后各,1,条）,第,44,章下肢骨、关节损伤,损伤机制,踝关节处于跖屈位，遭,受内翻或外翻暴力时，使踝,部韧带过度牵拉。,（,1,）,内翻暴力致外侧韧带损伤,（,2,）,外翻暴力致内侧韧带损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现,疼

37、痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。,治疗,1.,急性损伤立即冷敷。,2.48,小时后可局部理疗。,3.,韧带部分损伤或松弛者，外固定,2,3,周。,4.,韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定,4,6,周。,5.,骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,跟腱,：,腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚,强的肌腱，止于跟骨结节后方,。,跟腱断裂,病因,1.,直接暴力,重物打击,2.,间接暴力,小腿三头肌剧烈收缩,3.,锐器割伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现,1.,在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。,2.,立即出现跟部疼痛，肿胀

38、瘀斑，行走无力，不能提,跟。,3.,跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。,4.,超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,1.,闭合性部分断裂,石膏靴固,定,4,6,周后，功能锻练。,2.,完全断裂、开放性损伤及陈旧,跟腱完全断裂均需手术治疗,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,一、跟骨骨折,二、跖骨骨折,三、趾骨骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略,有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形,成距跟关节。,由跟骨结节与跟骨后,关节突的连线与跟骨前结,节最高点,-

39、后关节突连线,形成的夹角称为跟骨结节,关节角（,Bhler,角），正,常时约为,25,40,。,Bhler,角,跟骨骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,病因,多因高处坠落致伤,亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸,跟骨骨折占全身骨折的,4.0%,，占足部骨折的,29.8%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,根据,是否影响距下关节分为,1.,不波及距下关节的跟骨骨折。,2.,波及距下关节的跟骨骨折,。,（,1,）,前端骨折,（,2,）,结节骨折,（,3,）,载距突骨折,（,4,）,结节,“,鸟嘴状,”,骨,折,（,1,）,垂直压缩骨折,（,2,）,单纯剪切暴力骨折,（,3,）,剪切

40、和挤压暴力骨折,（,4,）,粉碎骨折,第,44,章下肢骨、关节损伤,分类,Sanders CT,分型,型骨折指无论有几条骨折线，但没有移位。,型骨折指后关节面损伤成两部分的骨折。,型骨折指后关节面损伤分成,3,个部分的骨折。,型,骨折,指后关节面损伤分成4个及4个以上的骨折块，也,称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。,第,44,章下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。,踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。,坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿

41、下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行,X,线摄片检查，以免漏诊。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,治疗原则,：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关,节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高,度和负重关系,。,微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解,剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口,皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨,变宽畸形，取得了满意的治疗效果,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,治疗,跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。,术前侧位,术前轴位,术后侧位,术后轴位,第,44,章下肢骨、关节损伤,跖骨骨折,多为直接暴力所致；长,期慢性损伤可致

42、疲劳骨折,（第,2,、,3,跖骨）,跖骨骨折占成人骨折的,5.1%,，占足部骨折的,37.5%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,受伤后足部疼痛、肿胀、,皮下瘀斑，严重者足部可出,现短缩畸型。典型骨折经,X,线拍片即可确诊。,第,44,章下肢骨、关节损伤,因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度,不同，选择不同治疗方法。,石膏外固定,钢板螺钉内固定,第,44,章下肢骨、关节损伤,趾骨骨折,多为直接暴力所致（重,物打击、踢撞硬物等）。,趾骨骨折占成人骨折的,3.2%,，占足部骨折的,23.5%,。,第,44,章下肢骨、关节损伤,无移位的趾骨骨折不需特别治疗，休息,2,3,周即,可行走。,有移位的单个趾骨骨折，可将邻趾与伤趾用胶布一起,固定，可早期行走。,多数趾骨骨折在复位后，用超过足趾远端的石膏托固,定,2,3,周即可进行功能训练。,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,第,44,章下肢骨、关节损伤,结束,

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