高通量透析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高通量透析,内 容,尿毒症毒素特点,高通量透析,的临床应用,高通量透析与血液透析滤过,尿毒症毒素,相对分子量,500,代表物质有尿素、肌酐等；,容易被透析所清,除,分子水溶,性化合物,蛋白质结,合化合物,中,分子,化合物,相对分子量,500,代表物质有,2,-MG,瘦素等；,常规透析清除速率远小于其产生速率,大多相对分子量小,代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；,大多数透析手段难以清除,AGEs,Hcy,瘦素,PTH,IL,硫酸,吲哚酚,RASS,心血管疾病的独立危险因素,顽固性高血压,加速肾小球硬化；对促红素的生成有抑制作用；氧化应激增强,营养不良、高血压、胰岛素抵抗、影响免疫反应,肾性骨病、异位钙化、慢性炎症反应,尿毒症毒素,尿毒症毒素,清除各种溶质的常用血液净化技术,溶质种类,小分子溶质,中大分子溶质,小分子蛋白,结合类溶质、,分子量,与蛋白结合情况,血液净化方式,主要影响因素,500D,500Da,65000Da,500Da,-,-,+,常规血液透析,高通量透析,血液滤过,血液透析滤过,血液灌流,血流量,透析液流量,透析膜面积,透析时间,透析膜孔径,置换液量,树脂或活性碳吸附柱,内 容,尿毒症毒素特点,高通量透析,的临床应用,高通量透析与血液透析滤过,高通量透析(HFD),一、,定义,共同的物理化学性质对水和大分子溶质均具有高通透性；膜表面是疏水性的，对蛋白质有吸附性能；在生物环境下不起化学反应（生物相容性）,使用具有以下特征透析器的透析：,疏水性膜制成,尿素的透析器溶质转运系数(KoA)高,超滤系数20 ml/(h,mmHg,m2,）,美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数20 ml/(h,mmHg,m2）的透析,透析器分类,高通量透析的优点,高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能,延迟透析相关淀粉样变性的发生,降低,PTH,并改善高转化型肾性骨病,改善营养,改善脂代谢,降低死亡风险,HFD延迟透析相关淀粉样变性,日本东京的一个血透中心的随访资料：,1968,1994,的新病人,819,例,低通量透析；,1984,年,60%,患者换高通量透析,改为高通量透析后，透析前血,2,微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降,50%,Kidney International,Vol.52(1997),pp.10961101,高通量透析降低患者瘦素水平,瘦素（,Leptin,）,:,由,脂肪细胞产生,认,为它抑制食欲,参与体重的调节,高,水平可致营养不良和厌食,Coyne et al.Am J Kidney Dis 32:1031-1035,1998,HEMO,研究,N Engl J Med 2002;347:20109.,HEMO,设计存在问题,:,不是新病人，平均透析龄,3.7,年,72,个透析中心，使用,25,种透析器，并允许复用,入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”,排除体重过大的患者,排除血清白蛋白小于,26g/L,的患者,入选时,60%,患者已经进行,HFD,随访时间较短,计划最短观察,1.1,年，最长,6,年。实际平均,2.8,年,结论：高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异,HEMO研究再分析,1.,对于透析大于,3.7,年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组,2.,高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生,Am J Kidney Dis.2006 Jan;47(1):131-8.,MPO研究,59,个透析中心,来自于,9,个,欧洲国家,18,80,岁透析时间大于,2,月的新病人,spKt/Vurea,维持,1.2,排除存在可能影响结果的情况的患者,近期准备肾移植,恶性肿瘤，预期生命短,严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞,大量蛋白尿,MPO研究,1:,高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险无差别,2,：白蛋白,50%,为,HDF,模式者,HDF,治疗：,152043,次,hfHD,治疗：,291222,次,232,名（,27%,）以,HDF,为主,626,名（,73%,）为,hfHD,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,开始透析后,5,年内：总,kt/v,、血清白蛋白、,EPO,抵抗指数、,BP,等两组极其相似,校正相关因素后，在线,HDF,组患者的死亡率风险有下降趋势,二次分析后，,HDF,时间可预测患者的生存，完全进行,HDF,者与完全,hfHD,者相比死亡风险仅为,0.6,结论：在纠正贫血、营养、骨矿代谢、,BP,控制方面，在线,HDF,未显示优于,hfHD,。在线,HDF,对死亡率的优势需要进一步研究,高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,基线资料,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,两组总,kt/v,没有差别,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,两组平均血压没有差别,高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,HDF,组超滤量明显高于高通量组,高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,HDF,组死亡风险下降,血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究,Clin J Am Soc Nephrol 4:19441953,2009,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,后稀释,HDF,与高通量透析的死亡率与发病率对比研究,前瞻、随机、对照性研究,782,名，,1,：,1,随机到两组；糖尿病,34.7%,随访,22.710.9,月,平均年龄,56.5y,、平均透析龄,57.944.6,月,一级终点：全因死亡与非致死性心血管事件的联合事件,二级终点：心血管死亡、全因死亡、透析中并发症、住院率、实验室参数变化、重要医疗方案变化,结果：,在线,HDF,的置换量为,17.21.3L,一级终点事件：两组无差别,心血管生存与总体生存率、住院率、低血压发生率均无差别,亚组分析：在线,HDF,患者置换量,17.4L,者，心血管与总体生存率均高于高通量透析组；与高通量透析者相比，这些患者的总体死亡风险下降,46,、心血管死亡风险下降,71,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,高通量透析与后稀释,HDF,的死亡率与发病率对比研究,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,两组患者死亡原因分析,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,高通量透析与后稀释,HDF,的死亡率与发病率对比研究,总体生存率,心血管生存率,置换量有影响,Nephrol Dial Transplant(2013)28:192,202,高通量透析与后稀释,HDF,的死亡率与发病率对比研究,置换量与总体死亡率、心血管死亡率,小结,对于维持性血液透析患者，与低通量透析相比，高通量透析可使患者更多获益，但对患者远期存活率的影响仍有待进一步研究,高通量透析与,HDF,相比较，,HDF,可能带来较好的临床收益，但费用贵；高通量透析可能具有较好的性价比高,谢 谢,