中医诊断学之诊断思路与诊断方法.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医诊疗学,下篇,诊疗综合利用,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第1页,第十一章 诊疗思绪与方法,第一节 病情资料综合处理,第二节 诊疗思维普通方法,第三节 主症诊疗思绪,第四节 证候诊疗思绪,第五节 疾病诊疗思绪,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第2页,第一节 病情资料综合处理,一、病情资料完整性和系统性,完整性：病情资料尽可能完整、全方面。不完整或过于简单，则轻易造成漏诊、误诊。,系统性：指病情资料条理化。若杂乱无章，主次不明，则难以下诊疗结论。,办法：必须牢靠树立整体审察观念，四诊合参，不可偏废。还要结合必要当代医学检验或专科检验。对病情资料必须进行综合归纳整理，使之条理清楚、主次分明。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第3页,二、病情资料准确性和客观性,病情资料准确性和客观性是临床正确诊疗关键。其影响原因有主观和客观两个方面：,主观原因：,1,、医生应预防主观性和片面性，防止先入为主主观臆或暗示；实事求是，对病情资料既不夸大，也不缩小，分级量化尽可能准确，不能含混，似是而非。,2,、因为受年纪、文化程度、表示能力、心理原因及神志情况等原因影响，病人陈说病情准确程度有较大差异，出现不准、不全、不清、隐晦、夸大等，医生应及时发觉，主动引导、填补。,客观原因：指疾病本身或难以客观表示，或隐藏而难以发觉，或出现一些假象。采取办法：,1,、准确应用各种诊察方法，善于分清病情主次，透过现象看本质；,2,、合理利用当代医学相关检验伎俩，以填补直观感觉不足。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第4页,三、病情资料一致性程度,大多数情况下，病情资料（症、征、舌、脉等）所提醒病理意义一致，病机统一，所主病证一致，即所谓“脉症对应”，“舌脉对应”，“症舌相符”。说明病证不复杂，比较单一，轻易辨证。,然而有时候，病与症并不一致，其临床意义各不相同，表达出疾病复杂性，它反应了疾病过程中一些特殊规律。,其一、病情复杂。有各种病机同时存在。,其二、病情发展特殊性，存在因果交替，标本相错，病情发展不一致。,其三、治疗办法影响。,应认真诊察，全方面掌握病情，熟悉中医学理论，善于分析思索，综合考虑，全方面分析，正确从舍，从纷纭复杂病情中把握病证本质。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第5页,四、病情资料属性分类,划分标准：病情资料在辨病辨证中意义（作用）和性质而定。,（一）、必要性资料,这类资料对病证诊疗是必备，缺乏这类资料就不能诊疗为该病或该证。这类资料普通是该病、证主要表现。,比如：咳嗽之于肺咳病；高热之于阳明经证证；烦躁之于热扰胸膈证等。,但必要性资料并不是排他性资料，即并非该病证所独有。,比如上述之咳嗽亦见于哮病、肺痨等病；高热亦见于温病气分证等各种里实热证；而烦躁亦见于各种热证，乃热扰心神之表现。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第6页,（二）、特征（异）性资料,这类资料对某一病证诊疗含有确定性意义，即这种病情资料只见于该病、证，而不见于其它病、证，但这类资料在该病证中又不一定必定出现。,比如：便蛔之于蛔虫病；盗汗之于阴虚；往来寒热之于半表半里证；日晡潮热之于阳明腑实证等。,另外，特征性资料还包含一些非特异性资料有机组合，使该组合对一些病证诊疗含有特异性。,比如：“四大症”之于阳明经证；恶寒发烧之于表证等。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第7页,（三）、偶见性资料,这类资料在病证中出现率低，可见可不见，诊疗意义不大。,比如：少阳证之心烦、口渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛证之吐血、衄血；肺气虚证之畏风易感冒等。,须注意是，偶见性资料常提醒病证病情转化，故不可忽略。,比如：上述心火亢盛见吐衄，乃热迫血妄行之征；肺气虚见畏风易感冒，为卫外不固之候；若胃脘痛见黑便，则示络脉受损；年高者长久干咳少痰，若见痰血，则有肺癌之可能。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第8页,（四）、普通性资料,该资料对任何病证诊疗既非必备，又非特异，仅含有普通诊疗意义。临床所见症状大多属于普通性资料，单独出现时对任何病证诊疗意义都不大，即缺乏特异性。而当这些资料组合在一起时，就含有诊疗意义。,比如：神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡红、苔薄白、脉弦缓或濡缓等。若见神疲、乏力、头晕、少气、懒言等症组合在一起同时出现时，则提醒为气虚；若神疲、乏力、头晕、头胀、不欲食、身困思睡、口不渴、脉濡缓等症组合在一起时而同时出现时，则又为湿证之征。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第9页,（五）、否定性资料,这些资料对病证诊疗含有否定性意义，于病证判别诊疗尤其主要。,如感冒者若“无汗”，则否定风热感冒和伤风感冒，普通情况下即为风寒感冒；若感冒过程中“不恶寒”，则说明已不再是表证；若感冒“口不渴”，说明不是风热感冒，多为风寒。,可见阴性症状也是病情资料主要组成部分。,小结：,必要性资料和特异性资料是诊疗病证主要依据；偶见性资料诊疗意义不大，但常可提醒病证转化可能性；普通性资料含有综合定性意义；否定性资料则能为病证判别诊疗提供依据。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第10页,第二节 诊疗思维普通方法,一、惯用诊疗思维方法,（一）、类比法,即对比法，经过已知和未知之间对比而明确诊疗方法。临床只要发觉病人临床表现与我们掌握病、证临床表现或诊疗依据（或诊疗关键点）相符合，即可诊疗为该病、证。,在中医症状归类或抽象中也经常应用类比法。如将含有“动摇”特点证候，或含有游走性质，均归为“风证”。,类比法是一个直接对应思维主式，快速而简捷，熟练掌握各个病证临床诊疗关键点是采取该法先决条件。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第11页,（二）、归纳法,即归类法，对比较复杂病情经过归类分析而明确诊疗思维方法即将患者临床表现按照辨证基本要素（如病因、病位、病性、病势等）进行归类，或按病类进行区分，从而认识疾病本质。,按辨证基本要素进行归类实际上是一个病机归类，如浮肿、尿少、舌胖、苔滑等为水液内停；神疲、乏力、少气、倦怠、声低、懒言、舌淡苔白、脉弱等为气虚功效减退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉迟弱等为阳虚温煦渎职等等。若患者出现食少、食后腹胀、便溏、神疲乏力、少气、声低、舌淡脉弱，前三个症为脾气虚功效减退，后面症是气虚，应用中医理论进行辨证分析，可知此证为脾气虚证；若该病人为女性，又见月经过多，崩中漏下不止，则又应辨证为脾不统血证。,面对众多症候，假如遂一进行分析，必将杂乱无章，不得要领，无所适从。所以该法是分析复杂证候很好方法。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第12页,（三）、演绎法,对病情进行由浅入深、由粗到精层层深入分析，直到明确诊疗思维方法。,再如，依据脏腑生理功效来推导其病理改变，也是一个演绎法。,又如，临床上依据某一疾病常见证型，选择其中最符合患者病情证作为诊疗，也是一个演绎方法。,（四）、反证法,即否定法。在辨证中经过否定而确定诊疗方法。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第13页,（五）、含糊判断法,对众多不准确、非特异性症状信息，进行含糊综合评判，从而明确诊疗思维方法。比如气虚、血虚、湿阻等所表现症状非常多，含有很大含糊性和不确定性，比如其中“眩晕”、“麻木”腰酸”等。依据中医相关理论及病证特点，求得近似结论，看似不够准确，但因为它是对各种信息进行了综合分析后作出评判，因而能从整体上认识事物本质。,（六）、其它辨证思维方法,其它还有诸如预测法，即依据生理病理及病机演变规律，预测疾病改变和预测新证型；试探法，经过“诊疗性治疗”来确诊病证。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第14页,二、诊疗思维线索,（一）、以主症为中心思维线索（抓住重点）,诊法：以主症为中心进行临床资料搜集，有利于诊法思绪条理清楚，病情资料重点突出、主次分明；,辨证：抓住主症，经过对主症辨析，可确定病变位置，提醒诊疗大致方向。,（二）、全方面分析以确保诊疗正确（照料普通）,综合分析，可经全方面认识疾病本质。结合主症进行分析，对病证作出总体判断。,（三）、特殊性症常是诊疗关键（掌握特殊）,一些症状对病证诊疗含有特殊价值，是诊疗特异性指标。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第15页,第三节 主症诊疗思绪,一、主症诊疗意义,主症是患者表现最含有代表性主要症状和体征，经过主症能够了解诊察和辨证线索，在诊疗中含有主导作用。在围绕主症进行比较和相关分析思维中，经过对主症辨析，常可确定病位和病性。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第16页,例一：,咳嗽：,1,、确定为主症：咳嗽显著，在病人全部临床表现中最为突出，病人最感痛苦。,2,、咳嗽辨析：如因受凉而起，病程短，咳声重浊紧闷，为实；如病程日久，咳声清轻，为虚。,3,、伴随症状：有否咯痰及痰性状；有否气喘、胸闷、胸痛、喉痒痛、鼻塞流涕（均为肺系症状）；再次了解全身情说，有没有寒热、汗出、以及饮食、二便，舌象、脉象等情况，相关病史等。如此则诊察有序，线索清楚，不致有主要遗漏，有利于辨证。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第17页,黄疸：,1,、确定为主症：最易引发病人注意。,2,、黄疸辨析：依据色泽特征，辨其为阳黄还是阴黄。,3,、辨伴随症状：为湿热症状者为阳黄；属寒湿症状者为阴黄。,例二：,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第18页,二、确定主症方法,1,、正确确定主症,主症是患者表现一个或数个最主要症状和体征。主症正确确定，依赖扎实中医基础理论、熟练四诊技巧、丰富临床经验及细致认真工作态度，尊重客观事实，实事求是，不可主观臆断。,2,、明确区分主症,对于已经确定主症，须经过仔细观察，明确其真实含义（主要是病位、病性等），以利于判别诊疗。,3,、详审主症特征,主症特征包含其确切部位、发生时间、严重程度、性质、加重或减轻原因及病变新久缓急等。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第19页,三、围绕主症进行询查,1,、询查伴随症状,主症伴随症状，在病理上常与主症亲密相关，往往能够深入提醒主症病因病机。,2,、诊察全身其它症,诊察全身其它症状体征，作全方面了解，以免漏诊，遗误病情。临证之初，可参考“十问歌”内容进行。,3,、作相关检验,依据病情需要，作相关当代医学检验，包含体格检验、试验室检验和必要功效检验。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第20页,四、围绕主症进行诊病,主症是疾病诊疗主要依据，中医传统病名中有很多就是以症状作为疾病名称，其条件是这些症状所含盖病种较少，用其主症即可代表该病，如痛经、顿咳、哮、痴呆等。如一个症状有众多病机，可能在十余种甚至几十种疾病中出现，则不宜作为病名。但如能明确主症，围绕主症进行辨证，即可抓住重点，有利于疾病诊疗。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第21页,五、围绕主症进行辨证,辨证即是在深入了解主症特征基础上，结合兼症及其它相关临床资料如起病情况、发病季节、病变经过、诊治情况等综合分析，并概括为某证诊疗思维过程。,以“发烧”为例，依据其特点、兼症、舌脉象，能够辨其病因、病位、病性和病势等证候本质。或为风寒表证，或为风热表证，或为伤风表证，或为里热炽盛气分证（阳明经证），或为阳明腑实证，或为营、血分证，或为阴虚内热，或为气虚发烧，或为气郁发烧，或为暑热内郁，或为各脏腑之热。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第22页,第四节 证候诊疗思绪,一、辨证诸法关系与特点,（一）、辨证诸法特点及相互关系,八纲辨证：为辨证纲领，从总体上反应证候证候部位、性质、邪正斗争趋势及类别。,病性辨证：是八纲寒热虚实辨证深化，病因讨论邪气侵袭为病，与外感病辨证关系更为亲密；气血津液辨证和阴阳虚损辨证主要分析气血、津液及阴阳等正气失常所表现改变，与内伤杂病辨证关系更为亲密。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第23页,脏腑辨证，经络辨证，六经、卫气营血、三焦辨证等则是八纲中表里病位辨证详细深化，在明确病位基础上，以辨病性为主要内容。其中，脏腑及经络辨证重点是从“空间位置”上区分病变所在脏腑、经络，主要适合用于“内伤杂病”辨证；而六经、卫气营血和三焦辨证则主要是从“时间层次”上区分病情不一样阶段和层次，主要适合用于“外感时病”辨证。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第24页,八纲辨证,表 里 寒 热 虚 实,阴 阳,脏腑辨证,经络辨证,六经辨证,卫气营血辨证,三焦辨证,病因辨证六淫辨证,阴阳虚损辨证,气血津液辨证,辨病位为主,辨病性为主,内伤杂病,外 感 时 病,寒 温 湿,六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证,邪气侵留,空间位置,时间层次,正气失常,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第25页,（二）、诸种辨证方法利用,首先辨其是外感还是内伤，然后用八纲辨证初步明确其它病位、病性。,内伤杂病：以脏腑辨证为主，结合气血阴阳等详细内容进行辨证；,外感时病：选取六经、卫气营血、三焦辨证及六淫（包含疫疬）辨证。感寒为主者用六经辨证；以温热为主者，选取卫气营血辨证；以湿温为主者选取三焦辨证。六经辨证中邪入三阴，病及脏腑气血，亦用于内伤杂病辨证；三焦辨证亦可用作外感温热病邪辨证补充临床亦有用作病位归类方法者。,经络辨证除用于外感、内伤病中，经络循行部位证候显著时外，主要用于针灸、推拿诊疗。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第26页,二、辨证统一体系,证是对疾病当前病因、病位、病性及病势病理概括，从大方面来看，病因、病势及病性均为疾病性质，所以，辨证中心内容及基本要求是辨病位和病性，辨明了证候位置和性质，便抓住了证候实质。,（一）、辨病位内容,区分病变现阶段空间位置及时间位置。临床可依据各个病位特定表现而加以确定。,空间病位概念：大有表、里、半表半里、上、下，详细有脏、腑、经络、以及形体官窍等等。,时间病位概念：六经及卫气营血所括内容均为时间病位，而伴随病程改变，又有层次深浅含义。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第27页,（二）、辨病性内容,证候性质由各种病因性质和致病特点、阴阳盛衰和邪正斗争趋势所决定。有比较笼统，如阴证、阳证、虚证、实证等，属于抽象病性概念；更多是详细病性，如风淫证、痰证、食积证、气滞证、血瘀证、气虚证、亡阳证、精亏证、忧思证等等。,每一病性概念都有特定证候表现，掌握这些基本临床表现，有利于区分该证候性质。辨病性是辨证中主要步骤。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第28页,（三）、规范证名组成,一个规范证候名称，通常由病位病性加上一个病理关连词组成，如风寒（病性）犯（病理连词）肺（病位）证，有则没相关连词，如心（病位）血虚（病性）证，肝胆（病位）湿热（病性）证等等。一些特殊证名，从病理本质来看，也包含病位病性这一基本内容，如心肾不交证，实为心肾（病位）阴虚阳亢（病性）证；水不涵木证则实为肝肾（病位）阴虚阳亢（病性）证等等。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第29页,三、证候诊疗要求,总要求：全方面、准确、精炼、规范，能准确揭示病变当前阶段病理本质。,（一）、辨证七步（基本内容）介绍,探求病因,查询疾病原发病因，审症求因；,落实病位,病变所在表里上下、脏腑经络、形体官窍等位置；,分辨病性,区分病因病性、气血津液阴阳失常及寒热虚实病性；,判断病情,区分其轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；,审度病势,分辨邪正盛衰，从而把握病变发展演变趋势，推测疾病转归及预后；,阐释病机,依据中医理论，综合分析其病因、病位、病性、病势，作出统一病机概括。,确定证名,经过对病机高度概括，提出完整而规范证名诊疗。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第30页,辨证举例,张某，女，,36,岁。主述月经提前，经期延长，月经量多色淡三年。自卫,96,年,6,月流产后，每次月经均提前,78,天，行经十余日，量多色淡，同时皮肤经常出现紫斑。前后经中西药治疗，未见显著效果。症见精神不振，面色萎黄，身体消瘦，皮肤枯涩，自觉头晕眼花，心跳气短，失眠多梦，食欲减退，食后腹胀，时有便溏，肢体常觉麻木。舌淡苔薄白，脉细弱。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第31页,辨证分析,探求病因：,流产失血过多。,落实病位：,属里，血分，心脾肝三脏。,分辨病性：,属虚，血虚、气虚。,判断病情：,流产，失血过多，气随血耗，脾失濡养，功效减退，生化降低，统血无力，血不养心养肝，气不摄血，又加重出血。,审度病势：,血耗气损为因，心肝失养及脾气虚弱随之而发，脾不统血，生化降低，反过来又加重血虚，致正气不足为该病之主要病理。,阐释病机：,流产出血，冲任受损，脾失濡养，致脾气亏虚；脾气虚，生化降低，统血渎职，致气血两虚，且加重出血；心主血而肝藏血，血虚则心肝失于濡养。,确定证名：,脾不统血，心肝血虚。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第32页,二）、证名诊疗详细要求,1,、内容要准确全方面：应有病位、病性等本质性要素，不可漏判、误判。,2,、证名要精炼规范：应包含病位、病性或相关病理连词，普通为四字，亦有用三字者，病理连词要准确，如闭、扰不一样，而亡、说亦有别。,3,、症变证名亦变：辨证是一个动态过程，伴随病情改变，证候诊疗结论亦应随之而变。,4,、不受证型拘泥：常见而经典证，称为证型，这是临床辨证时应首先考虑。但临床所见并都是经典、常见，当出现非经典，不常见证候表现时，就不要受证型拘泥，知常达变，依据实际情况，概括出正确证名。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第33页,第五节 疾病诊疗思绪,病是对疾病全过程特点（如病因、病机、临床表现等）与规律（如发病条件、演变趋势、转归预后）所作病理性概括。病证症是中医诊疗学中最基本概念，症是临床表现，是诊病和辨证主要依据；证揭示疾病当前主要矛盾，病表达疾病全过程根本矛盾。病本质要求了症表现和证改变规律，任一个病在其过程中可有不一样证，而同一个证又可见于不一样疾病中，现有同病异证，又有异病同证。临床既要辨病，又要辨证。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第34页,一、疾病诊疗意义,1,、把握病变规律,每一个病都有本身本质和规律（一定病因、病机、改变规律、治法、以及预后），明确疾病诊疗，便可依据该病演变发展普通规律，把握该病全局，依据该病常见证型进行辨证，有利于对该病本质认识和辨证论治从而掌握诊疗主动权。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第35页,2,、针对疾病治疗,专病专法、专方、专药，是中医治疗学一个主要内容。,专法：如枯痔钉、结扎治内痔；灯火灸角孙治痄腮；针拨白内障等。,专方：炙甘草汤治心动悸；大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散治肠痈；消遥散治郁病；乌梅丸治蛔厥等。,专药：如茵陈退黄，常山青蒿治疟，黄连鸦胆子治痢，海藻昆布治瘿，水银硫磺疗疥等。,同病异证者，辨证用方加专药；异病同证者，大法虽同，但亦应加专药。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第36页,二、疾病诊疗普通路径,1,、主要依据发病特点辨病：患者年纪、性别、发病情况（如起病快慢）不一样，常可提醒所患病种。,2,、主要依据病因病史辨病：一些疾病发病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病诊疗。疾病经常有较特殊发展演变趋势，这也是临床诊疗思绪之一。,3,、主要依据主症或特征症辨病：主症和特征症是许多疾病诊疗主要线索和依据。,4,、主要依据特发人群辨病：如妇女之经带胎产，男女之生殖功效障碍，老年人有其特殊疾病谱，小儿又有其常见病多发病，另外还有各种地方病等。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第37页,三、疾病分类诊疗意义,在逻辑学上，分类是依据对象本质属性或显著特征将对象分为若干个类，使每个类相对于其它类都含有确定地位。划分是分类基础，其规则是：划分必须是相当（即不能遗漏或超出被分类对象）；划分子项应是相互排斥（子项不相容，但又是相正确）；划分依据必须同一（不然会“混同依据”）。疾病诊疗即是对疾病一个划分。,1,、病性分类法,2,、病状分类法,3,、病位分类法,4,、按科分类法,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第38页,四、疾病命名诊疗意义,（一）、中医疾病命名形式,1,、本质属性式：指以症状、体征、病因、病理性质及时令气候来命名者。,2,、形象寓意式：依据症状特征进行比喻命名（狐臭、雀目等），或有疾病病名含有特殊寓意（花柳病、疟疾等）。,3,、特征组合式：将几个本质属性相结合而命名。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（湿温、蛔厥），或病因加病位（脐风），或病因加体征（湿疹），或病位加主症（胁痛），或病位加体征（脐疝），或病理加体征（红丝疔），或病理加形象比喻（羊痫风）等。,4,、附加条件式：或突出其传染性（天行赤眼），或提醒病之新久（休息痢、走马牙疳），或阐发发病条件（子嗽）。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第39页,（二）、正确利用中医病名,1,、继承：有很多病名是非常科学，如白喉、湿疹、破伤风等，有病名为中西医所共用，如麻风、子痫、感冒等。,2,、发掘：古代有不少好含有中医特色病名，如脏躁、狐惑等，应加以采取。,3,、整理：病、证、症不分，有以症状命名者（如咳嗽、水肿、泄泻），有分化不够者（如痹、厥、风温），或一病多名（如鼻渊，又名脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等），病名定义不确，其内涵、外延不清。,4,、临床利用：允许多个病名同时存在；也允许不确定性诊疗（“,XX,待查？”）,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第40页,第十二章 病历书写与要求,病历是医务人员在医疗活动中所形成全部资料总和。主要有门诊病历和住院病历。,1,、病历内容和要求,2,、中医病历书写格式,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第41页,中医病历沿革,最早统计：殷商时代甲骨文。,最早医案统计：汉代名医淳于意“诊籍”，,25,案，包含姓名、身份、病史、症状、诊法及疗效等。,第一部病案专著：宋代许叔微,伤寒九十论,。,病案最丰时期：明、清两代，近代亦有不少医案。,新中国相关中医病历书写大事记：,1953,年卫生部将诊籍、医案、病历等定名为病案；,1982,年确定“中医病历书写格式和要求”；,1991,年国家中医药管理局制订了“中医病案书写规范（试行）”；,年卫生部、国家中医药管理局公布“中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）”，并将病案定名为“病历”。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第42页,病历意义,1,、促进医疗质量提升。病历是医务人员对病人进行诊治科学统计，不但能反应疾病发生、发展、改变、转归及诊治全过程，也反应了医务人员在诊治过程中思维活动，所以它是确保病人得到正确诊治先决条件之一；是复诊、转诊、会诊主要资料；是考查医务人员工作质量、工作态度和业务水平，以及医院管理水平主要依据。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第43页,2,、是医学教育主要步骤。能促进理论与临床实践联络，不但能强化学生专业理论知识，还有利于培养学生独立思索和处理实际问题能力，是学生临床实习主要步骤之一。,3,、是临床科研主要资料。,4,、是处理医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等主要资料和法律依据。,病历书写是每一个临床医生必要基本功，它反应了医生医疗技术、科学作风和文化涵养水平。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第44页,病历书写基本要求,1,、严厉认真，实事求是。统计搜集病情应客观、真实、准确、及时、完整。,2,、突出中医特色，使用中医术语。表达中医整体观念、辨证论治及理法方药完整统一标准。,3,、内容完整，语言精炼，语句通顺，字迹清楚，文字标点正确，书写整齐。,4,、按病历书写规范及要求逐项详细统计。,5,、中医病证名称按国家标准如“中医临床诊疗术语”“中医病证分类与代码”等书写；西医病名及手术统计参看“国际疾病分类”及相关要求书写。,注意一些特殊医疗活动责任书签署，注意实施保护性医疗办法。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第45页,中医病历书写重点内容,（一）、主诉确实定与正确书写,主诉：病人就诊时最感痛苦症状、体征及其连续时间。,1,、主诉确实定,主诉是疾病主要矛盾所在，含有主要诊疗价值。经过诊察，仔细分析思索之后方能确定。其意义在于：提醒病情轻重缓急及其救治标准；确定问询或检验主次次序，须围绕主诉进行；是确定病种和区分病位病性主要依据；决定现病史与既往史书写内容。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第46页,2,、主诉书写要求,突出重点，简明扼要，高度概括。,主诉只能写症状或体征；,主诉为主要症状或体征,13,个；,写明主诉时间；,主诉确实切部位、性质、程度应描述清楚；,主诉应以精炼医学术语书写。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第47页,（二）、现病史与既往史划分,现病史：患者当前所患疾病情况，包含疾病发生、演变和诊治全过程，以及患者就诊时全部自觉症状。,既往史：患者过去健康情况与疾病情况。,二者时间定界主要是依据主诉所定病证及其时间为准。在一些时候，二者难以区分。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第48页,（三）、现病史书写要求,1,、准确统计发病原因、诱因、发病缓急等，尤其应注意主要症状出现、加重、发展时间。,2,、入院前在其它医院诊治情况详细统计，尤其应注意各种检验结果，所用药品名称、方法、时间及效果。,3,、围绕主诉，结合“十问歌”写清楚现在症全部内容。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第49页,（四）、“诊疗”内容及书写,内容：中医诊疗包含病名诊疗和证名诊疗。,中医诊疗书写：,1,、使用中医病名与证名，以“中医临床诊疗术语”为依据。,2,、病名与证名为不一样诊疗概念，不可混同或合并。,3,、有几个病时，按轻重、急缓、本科他科次序依次排列。,4,、允许不明确诊疗。如“,xx,待查”“,xx,？”一但确诊，马上纠正。,5,、注意证名规范及完整性，可有多个病名诊疗，但只能有一个证名诊疗。,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第50页,中医病历书写格式,1,、门诊病历格式,封面内容,姓名：性别：年纪：,工作单位：,住址：,药品过敏史：,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第51页,初诊病历统计内容,就诊时间：年月日时 科别：,主诉：,病史：（现病史及既往病史）,检验：望闻切诊（舌象脉象放在最终）,辅助检验：,诊疗：中医诊疗（病名、证名）,西医诊疗,处理：中医治疗（治法方药及煎服法）,医嘱,医师：（,署名）,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第52页,2,、住院病历相关内容书写,1,、主述书写,2,、首次病程统计书写,中医诊断学之诊断思路与诊断方法,第53页,