心肌标志物解读PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌标志物解读,临床问题,1.,心肌损伤标记物升高是否就有心脏病？,2.,心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？,主要内容,1.,急性心肌梗死定义的变迁。,2.,心肌损伤标记物简介和进展。,3.,心肌损伤标记物临床意义。,传统的心肌梗死定义（,1980,年诊断标准,）,（,1,）症状：缺血性胸痛或胸闷持续时间,20min,，含或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；,（,2,）,ECG,：典型心电图改变；,（,3,）化验：血清心肌酶升高（,CK-MB,）,符合两点或三点,心肌梗死的重新定义,（欧洲心脏病学会,/,美国心脏病学院制定）,I.,急性、演变中或新近心肌梗死诊断,具有下列任何条件之一：,（,1,）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（,cTNI,或,CTnT,）或较快增高和下降（,CK-MB,）至少伴有下列情况之一者：,a.,心肌缺血症状；,b.,心电图出现病理性,Q,波；,c.ECG,提示心肌缺血（,ST,段抬高或压低）；,d.,冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）；,（,2,）急性心肌梗死的病理变化,.,II.,已经形成的心肌梗死诊断,具有以下任何条件之一：,（,1,）系列心电图出现新的病理性,Q,波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。,（,2,）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。,AMI,定义,2007,欧洲心脏病学会（,ESC,）、美国心脏病学会,(ACC),、美国心脏学会,(AHA),和世界心脏联盟,(WHF),全球心肌梗死的统一定义,AMI,定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过,99%,参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：,（,1,）缺血症状；,（,2,）新发生的缺血性,ECG,改变,【,新的,ST-T,改变或左束支传导阻滞（,LBBB,）,】,。,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；,AMI,定义,2012,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过,99%,参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：,（,1,）缺血症状；,（,2,）新发生的缺血性,ECG,改变,【,新的,ST-T,改变或左束支传导阻滞（,LBBB,）,】,。,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；,（,5,）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,2012,年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗,。,2.,心肌梗死的定义、分类和诊断2007-2012,）,定义,临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,（由缺血引起的心肌坏死）,分类,1,型 自发性,MI,（原发冠脉事件）,2,型 继发于缺血的,MI,（需,O2/,供,O2,）,3,型 突发意外性心源性死亡,4,型,PCI,相关的,MI,（,a,、,b,）,5,型,CABG,相关的,MI,心肌损伤标记物,心肌酶谱：肌酸激酶,CK,；肌酸激酶同工酶,CK-MB,；乳酸脱氢酶,LDH,；谷氨酸转氨酶（,AST,或,GOT,）,肌钙蛋白,I,（,TnI,）,;,肌钙蛋白,T,（,TnT,）,;,肌红蛋白（,Mb,）；,心肌损伤标记物历史,1954,年,Karmen,等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（,AT,或,GOT,）诊断急性心肌梗死；,1955,年,Karmen,等又报告乳酸脱氢酶（,LDH,）升高用于诊断急性心肌梗死；,1960,年提出肌酸激酶（,CK,）升高诊断,AMI,的价值很大；,70,年代人们已公认,CK,、,GOT,、,LDH,的水平升高是急性心肌梗死的心肌损伤指标，,但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。,CKMB,判断标准如下：,1.,一次性,CKMB,升高超过参照值上限，或超过血清总,CK,的,3%,；,2.,胸痛发作后,3,小时升高，,16-24,小时内达高峰，,36,或,48,小时内恢复正常水平；,3.,总CK,不升高，,CKMB,值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗塞存在。,4.CKMB,持续,48,小时以上不降，或病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。,心肌损伤标志物历史,1980,年，,WHO,提出,CK,、,LDH,、,GOT,、,CKMB,为诊断,AMI,的指标，,CKMB,更被誉为诊断心肌损伤的,“金标准,”,90,年代，肌钙蛋白,T,和肌钙蛋白,I,的广泛临床应用；,GUSTO-II,、,TIMI,、,FRISC,、,CAPTURE,等大型临床诊断实验结束后，肌红蛋白、,CKMB,、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断急性冠状动脉综合征,ACS,，,“心梗三联”,各个指标比较,起始（小时）,峰值（小时）,恢复（天）,CK,6,24,3-4,CK-MB,4-8,16-24,3-4,AST,6-12,24-48,3-6,LDH,8-10,48-72,7-14,cTnT,3-4,50,12-14,Myoglobin,2-3,12,1,2015 ESC,指南 更新高敏肌钙蛋白,hs-Tn,内容,European Heart Journal Advance Access published September 11,2015,2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation,新指南强调了高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）在,NSTE-ACS,诊断中的价值,与标准心肌肌钙蛋白（,cTn,）相比，,hs-cTn,：,对急性,MI,具有较高的阴性预测值。,减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性,MI,。,使,1,型,MI,的检出率绝对增加,4%,，相对增加,20%,，相应降低了,UA,的诊断率。,与,2,型,MI,的检出率增加两倍有关。,hs-cTn,应作为心肌损伤的标记物来解释,（即水平越高，,MI,的可能性越大）：,升高超过,5,倍正常上限对,1,型,MI,有高预测值（,90%,）。,升高达,3,倍正常上限，对急性,MI,仅有,50-60%,的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。,健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。,cTn,水平升高和,/,或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性,MI,的可能性越高）,使用,hs-cTn T,再评估，可增加,NSTEMI,诊断率，降低,UA,诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选,1124,例疑似,AMI,患者，由,2,位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行,2,次诊断，第一次使用普通,cTN T,指标，第二次使用高数,Ctnt,使用,hs-cTn T,再评估后，,NSTEMI,和,UA,的诊断率变化,%,22%,22%,UA,NST EMI,18%,推荐使用,oh/1h hs-cTn,以便尽快诊断,A,B,C,D,E,hs-cTnT(Elecsys),5,12,3,52,5,hs-cTnI(Architect),2,5,2,52,6,hs-cTnI(Dimension,Vista),0.5,5,2,107,19,如果入院时,hs-cTn,水平较低,可基本排除,NSTEMI;,如果基线,hs-cTn,水平低且,1h,内无相对升高也可基本排除,NSTEMI,如果入院时,hs-cTn,水平至少中度升高或在,1h,内显著升高,提示,NSTEMI,可能性极大,如果初始,2,次检查结果不能明确诊断而症状提示,ACS,可能,则在,3-6,小时后重复检查,使用,hs-cTn,进行早期诊断意义,由于,hs-cTn,对发现,AMI,具有较高的灵敏度和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔,.,从而大大缩短确诊所需时间,进而缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费,.,如何分析肌钙蛋白升高意义,1.,是否为心源性？,2.,是否为缺血性？,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白,（,1,）,创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的,ICD,点击，心脏复律，心内膜活检、心脏手术、房间隔缺损介入封堵术后）,充血性心力衰竭,急性和慢性；,主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；,高血压；,低血压，常伴心律失常,非心脏手术术后看起来手术成功的患者；,肾功能衰竭,危重患者，尤其是合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；,药物毒性（如阿奇霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）,甲状腺功能减退,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白,（,2,）,冠状动脉血管舒缩异常，包括冠状动脉痉挛,心尖球囊样综合征（,Takotsubo,心肌病）,炎症性疾病（如心肌炎、,Kawasak,病、结节病、天花接种或细菌性心内膜炎的心肌延展）,非复杂的,PCI,术后患者,肺栓塞，重度肺动脉高压,败血症,烧伤，尤其是超过总体表面积的,30%,浸润性疾病，包括淀粉样变、血色素沉着症、肉壮瘤病、胶原沉着病；,急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血,合并心肌损伤的横纹肌解症,移植血管病变,精力耗竭,肌钙蛋白临床意义,TnI,多少才算高（,TnI,高多少有临床意义）,肌钙蛋白是否越高提示病情越严重？,围手术期,TnI,高和自发性的,TnI,升高其临床判断是否意义不同？,传统的心肌梗死面积分类,显微镜性（局限性）,小型（,10%,的左心室肌）,中型（,10%30%,的左心室肌）,大型（,30%,的左心室肌）,肌钙蛋白升高的峰值如何对应于上述的梗死面积？,肌钙蛋白临床意义,如果某,AMI,患者,TnI,最高值为,1.5ng/ml,（参考值,0.04ng/ml,），请估计心肌梗死范围,1.,微小面积,2.,小面积,3.,中等面积,4.,大面积,5.,超大面积,