急性脑血管病宣讲课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,目的要求,熟悉本病的病名概念、分类。,了解本病的流行病学概况、西医病因病理和中医的病机特点。,掌握本病的西医诊断和中医的辨证要点。,掌握本病的中西医急救处理。,熟悉本病的临床诊治思路。,了解本病的预后与调护。,现状,卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因：,城市：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损失及中毒。,农村：恶性肿瘤，脑血管病，呼吸系统疾病，心脏病，损失及中毒。,现状,2008年北京公布的调查结果显示：中国的脑卒中发生率以每年8.7的速度在增长。,在中国，每15秒就有一例卒中新发病例，每21秒就有一人死于卒中。,卫生部统计数字，目前我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元，再加上各种间接的经济损失，每年总支出超过200亿元。,病例一,某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。,诊断？应急处理？预后？,病例二,李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕来浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶发室性早搏，ST-T未见异常改变。,1、诊断？,全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。,2、确定？还缺什么？,病例三,李某，女60岁，因眩晕发复发作，伴恶心欲呕，曾在某医院急诊就诊，考虑颈椎病，给与输液治疗，症状未见明显好转，5月12日上午症状加重，眩晕，如天眩地转，呕吐一次为胃内容物，随至本院急诊，时见病人清醒，自诉眩晕欲呕，左侧肢体乏力，肌力4级，无耳鸣，平素有高血压病史及糖尿病史，坚持服药，测血压为145/90mmhg，即行颅脑CT提示未见异常。以“眩晕（脑梗待排）收入病房。,下午5时许病人病情加重，烦躁，神志欠清，呼吸困难，即送ICU，血气分析提示二型呼衰，给与气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体病人昏迷、右侧瞳孔约1.5mm,对光反射消失，左侧瞳孔3.0mm。,问：病人的诊断？还需要什么检查？预后？,病例四,冯某，女，35岁，因发热、疲倦乏力、尿少到门诊就诊，患者平素无任何病史，一个多月前咽痛，发热，服药后症状缓解，但近一个月来一直低热，乏力渐明显。查体：贫血貌，面色潮红，体温37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可闻及4-5级杂音，双肺检查无异常，舌尖红，苔薄，脉细数。查血、尿常规发现白细胞轻度增高，中-重度贫血，尿分析基本正常，随以“发热、贫血查因”收入院。,入院第三天，患者突然出现意识障碍，四肢软瘫，肌力0级。,问：为什么？该做哪些检查？,概述:,急性脑血管病,是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续24小时以上。,临床特征,急性发病,不同程度意识障碍,肢体偏瘫,中枢性面瘫、舌瘫、失语,分 类,按病程发展分,按病理改变分,我国的分类：,TIA：颈动脉系统,椎-基动脉系统,脑卒中：蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,（2005年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）,分 类,脑梗死：,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,出血性脑梗死,无症状性脑梗死,其他及原因未明脑梗死,流行病学资料,在人口死因顺序中居第2位。,我国明显高于心血管,典型的“三高一低”特点,中医的认识,本病属中医“中风”范畴,风邪的性质,历代医家的认识,现代中医的研究,卒中并不可怕是可以预防的,世界卒中日：,6月24日,中国卒中教育日：,11月20日（2007）,2009年6月21日，一项“卒中筛查及防控工程”在北京正式启动。目的是降低我国脑中风的发病率与病死率。,病因病理,发病因素,1.血管壁病变,2.血液成分改变,血液黏稠度增高,凝血机制异常,3.血流动力学改变,危险因素,可干预性危险因素,：,包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节,不可干预性危险因素,：,包括年龄、性别、种族、遗传因素等。,中医病因病机：,外邪,气血不足.络脉空虚,外邪乗虚.入中经络,情志 气血亏虚 气血痹阻.肌肉筋脉失于濡养,心肝肾,三,五志过极.心火爆盛血随气逆,饮食 脏功能失调 脾失健运.聚湿生痰,痰郁化热.蒙闭清窍,劳倦 肝肾阴虚.气血亏耗,肝阳暴亢.阳化风动,中医病因病机,概括为：虚,（,气、阴,）、,火,（,肝、心,）、,风,（,肝、外,）、,痰（,风、湿,）、,气（,逆,血（,瘀）。,病性：本虚标实、上盛下虚。,病位：脑,临床表现,脑出血：,好发于55岁以上中老年人，多有高血压病史。,常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。,一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。,初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。,病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。,临床表现的轻重主要取决于出血部位和出血量。,临床表现,脑出血,基底节区（内囊区）出血,脑叶出血,桥脑出血,小脑出血,临床表现,蛛网膜下腔出血,任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。,发病前一般没有前驱症状，起病急骤。,情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。,临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。,体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在612小时甚至三天才出现。,临床表现,脑梗死,一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,中老年患者多见。,病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。,常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。,临床表现,根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征。,患者一般意识清楚，症状在数小时至3天内逐渐加重。,大面积脑梗死可数分钟症状达到高峰，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,不同部位脑梗死的临床表现各异。,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,颈内动脉系统（前循环）脑梗死：,1、,对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。,2、双眼对侧同向性偏盲。,3、构音障碍或失语(优势半球受损)，对侧中枢性面瘫、舌瘫。,椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：,1、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。,2、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。,3、交叉性感觉障碍。,4、四肢感觉运动障碍。,5、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。,临床表现,二、,脑栓塞,起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。,年龄、性别：,脑部症状：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等。,局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。,判断心脏栓子的来源：,临床表现,三、腔隙性脑梗死,为直径在0.2mm15mm的囊性病灶，呈多发性。,好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。,症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；也可出现共济失调，构音障碍笨拙手症等。,神经功能障碍的症状一般在2472小时可恢复，最长约三周时间。,临床表现,四、短暂性脑缺血发作（TIA）,瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而表现有异。,椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。,颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲等表现。,神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不超过24小时。,椎动脉系统TIA常反复发生。,颈内动脉系统TIA有可能成为脑梗死的先兆症状,实验室及其他检查,头颅CT,颅脑MRI,脑血管造影,脑脊液检查,其它检查,诊断与鉴别诊断,诊断要点（西医）,中医辨病与中医辨证要点,主证 与病史,辨轻重,辨闭脱,辨病性,鉴别诊断,危重表现,起病急骤，病程进展迅速,持续血压升高,瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔,呼吸改变,短短时间内超高热或呕吐咖啡样物,颅脑CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞,西医治疗,脑出血,一般治疗,脱水降颅压，减轻脑水肿,控制高血压,亚低温治疗,对症处理,手术治疗,西医治疗,蛛网膜下腔出血,一般处理及对症治疗,降低颅内压,防治再出血,防治脑动脉痉挛及缺血,防止脑积水,西医治疗,脑梗死,一般治疗,调控血压：,收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。,脑梗死,溶栓治疗,适应症：急性缺血性卒中，发病3小时内或MRI指导下6小时内，年龄18岁及75岁，血压低于180/110mmHg,无意识障碍，瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时，头部CT排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶，患者或家属同意。,相对禁忌症：意识障碍，CT显示早期大面积病灶，2月内进行过颅内和脊髓内手术，过去3个月患有卒中或头部外伤，前21天有消化道和泌尿系出血，血糖22.2mmol/L，卒中发作时有癫痫，以往有脑出血史，妊娠，心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。,脑梗死,溶栓治疗,绝对禁忌症：TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者，病史和体检符合蛛网膜下腔出血，两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg，治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM，在过去14天内有大手术和创伤，活动性内出血，7天内进行过动脉穿刺，病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L），正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前48小时内应用肝素者,脑梗死,抗凝治疗,降纤治疗,抗血小板粘聚治疗,脑保护治疗,降颅压治疗,中医治疗,中医,应急,治疗,醒脑开窍,清热解毒,活血化瘀,养阴固脱,回阳救逆,辨证施治,辨证论治,一、,中经络,风痰瘀血，痹阻脉络,：,主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。,治法：活血化瘀，化痰通络。,方药：化痰通络汤肝阳暴亢，风火上扰,：,主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，,治法：平肝泻火，通络熄风。,方药：天麻钩藤饮。,辨证论治,痰热腑实，风痰上扰,主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。,治法：化痰通络，通腑泻热。,方药：星蒌承气汤。,气虚血瘀,主要证候：半身不遂、口舌斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。,治法：益气活血通络。,方药：补阳还五汤。,辨证论治,二、中脏腑,痰热内闭清窍（阳闭）,主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，脉弦滑数。,治法：清热化痰，醒神开窍。,方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。,辨证论治,痰湿蒙塞清窍（阴闭）,主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。,治法：温阳化痰，醒神开窍。,方药：涤痰汤合苏合香丸。,元气败脱，神明散乱（脱证）,主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。,治法：益气回阳、扶正固脱,方药：参附汤,预后,依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急性脑卒中的预后大不相同。,死亡率：30天总死亡率28%，缺血性卒中为19%。,致残率：31%存活者须照顾、20%行走须帮助、71%在长期随访中缺乏工作能力。,病例一,某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，后诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。,1、诊断？,2、应急处理？,3、预后？,病例一,本病特点：,起病急,头痛，憋闷先兆,短时间内深昏迷、发热、呕吐咖啡样物,血压过高,一侧瞳孔缩小,预后：极差，病人很快呼吸停止、死亡。,病例二,李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕来浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶发室性早搏，ST-T未见异常改变。,1、诊断？,全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。,2、确定？还缺什么？,病例二,追问病史：患者发病前有眩晕症状3天，血压不高，猝死时抢救医生明确的叙述呼吸先停后心脏停搏。,CT检查（约4天后）显示蛛网膜下腔大量脑出血。,急性心肌梗塞排除！,病例二,本病的关键点：,近期有眩晕病史，放映脑血管可能有病变。,猝死时呼吸先停，其原因可能由于颅内高压或呼吸中枢受压所至。,AMI一般有先兆临床表现。,临床医生常常把老年人猝死都归于心脏，实际上脑干梗塞、颅内出血等也可以造成猝死。,病例三,李某，女60岁，因眩晕发复发作，伴恶心欲呕，曾在某医院急诊就诊，考虑颈椎病，给与输液治疗，症状未见明显好转，5月12日上午症状加重，眩晕，如天眩地转，呕吐一次为胃内容物，随至本院急诊，时见病人清醒，自诉眩晕欲呕，左侧肢体乏力，肌力4级，无耳鸣，平素有高血压病史及糖尿病史，坚持服药，测血压为145/90mmhg，即行颅脑CT提示未见异常。以“眩晕（脑梗待排）收入病房。,下午5时许病人病情加重，烦躁，神志欠清，呼吸困难，即送ICU，血气分析提示二型呼衰，给与气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体病人昏迷、右侧瞳孔约1.5mm,对光反射消失，左侧瞳孔3.0mm。,问：病人的诊断？还需要什么检查？预后？,病例三,本病是一个连续过程，眩晕可能是细小栓子脱落所致。,病人突然神智不清、呼吸困难、烦躁、没有呼吸系统的病史及临床表现，考虑为中枢性呼吸衰竭，建议行CT检查。,24小时后CT证实为大面积脑梗塞。,病人预后较差。,病例四,冯某，女，35岁，因发热、疲倦乏力、尿少到门诊就诊，患者平素无任何病史，一个多月前咽痛，发热，服药后症状缓解，但近一个月来一直低热，乏力渐明显。查体：贫血貌，面色潮红，体温37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可闻及4-5级杂音，双肺检查无异常，舌尖红，苔薄，脉细数。查血、尿常规发现白细胞轻度增高，中-重度贫血，尿分析基本正常，随以“发热、贫血查因”收入院。,入院第三天，患者突然出现意识障碍，四肢软瘫，肌力0级。,问：为什么？该做哪些检查？,病例四,病人长时间低热、疲倦、进行性贫血、心脏听诊有明显病理性杂音，应考虑亚急性细菌性心内膜炎可能。,突然出现神智不清、四肢软瘫考虑为细菌性栓子脱落引起急性脑栓塞。,行床旁心脏彩超证实细菌性心内膜炎、可见二尖瓣附着大量血栓、关闭不全。,CT证实双侧大脑有低密度灶。,急性脑血管病的预防与治疗,任重而道远,谢谢！,