急性脑卒中的救治流程和进展PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑卒中的救治流程和进展,关于溶栓的新指南,脑卒中院内流程管理的重要性,国外流程管理的借鉴,流程操作实践,大 纲,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseaseswww.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,未来,20,年，卒中患者人数将增加,4,倍,静脉,rtPA,溶栓治疗的里程碑研究,:,NINDS,研究,(1995,年,):,3,小时内,ECASS-III,研究,(2008,年,):,3-4.5,小时内,IST-3,研究,(2012,年,):,6,小时内,rtPA,是急性缺血性卒中起病,4.5,小时内最有效的药物,NEJM.1995;333(24):1581-7,NEJM.2008;359(13):1317-29,Lancet.2012;379(9834):2352-63,AHA2013指南：静脉溶栓,静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。,较07版，扩大了溶栓时间窗。,对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。,特别强调了溶栓获益的,时间依赖性,。,特别强调了对于不同病人溶栓前,风险/获益的评估权衡,。,新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项,。,关于静脉溶栓的建议,对能在起病后,3小时内,的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg(,类，证据水平A,)。,对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。,从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内,（I类，证据水平A，,新推荐,）,Time is brain,脑梗死时每分钟死亡,200,万个神经元细胞,丧失神经元,丧失突触,加速衰老,每秒,32,000,2.3,亿,8.7,小时,每分钟,1.9,百万,140,亿,3.1,周,每小时,1.2,亿,8300,亿,3.6,年,Stroke,2006;37(1):263,幕上大血管梗塞后,急性缺血性卒中后神经元的丧失,时间就是大脑,越早溶栓，预后越好,汇总分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、EPITHET,研究，共,3670,例患者,Lancet.2010;375:1695-1703.,3h,内获益最大,卒中发病,3h,内接受,rtPA,溶栓治疗功能独立患者显著增加,Lancet.2007;369:275-282.,mRS,0-2,分的患者比例,汇总对照组,n=465,时间窗,3-6,小时,汇总,rt-PA,组,n=463,时间窗,3-6,小时,SITS-MOST,（欧盟,rt-PA,上市后观察）,n=6136,时间窗,3,小时,汇总分析证实：与对照组相比，应用,rt-PA,溶栓治疗使,3,个月功能独立的患者增加约,10%,；,SITS-MOST,进一步证实：,rt-PA,溶栓可再将功能独立的患者比例增加约,5%,2012,年荟萃分析证实：,卒中发病,3h,内接受,rtPA,溶栓治疗，获益最大,荟萃分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,IST-3,等,12,项研究，共纳入,7012,例患者,结果证实：,3h,内溶栓获益,(mRS 0-2),最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Lancet.2012;379(9834):2364-72.,mRS 0-2,的患者例数,/,总人数,(n),OR(95%CI),p,值,rt-PA,组,对照组,3h,365/896(41%),280/883(32%),1.53(1.26-1.86),p0.0001p=0.002,3-6h,1182/2491(47%),1133/2480(46%),1.07(0.96-1.20),p=0.24,1.0,5.0,10.0,0.5,更利于,rt-PA,更利于对照组,卒中发病,3h,内接受,rtPA,溶栓治疗不增加患者死亡率,rt-PA,组,n=910,对照组,n=896,p=0.39,随访结束时患者死亡比例,Lancet.2012;379(9834):2364-72.,荟萃分析纳入了,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,IST-3,等,12,项研究，共,7012,例患者,结果证实：,随访结束时，,3h,内接受,rtPA,溶栓患者的死亡率与对照组相当,r-TPA,溶栓治疗的成功来源,Rt-PA,时间,规范,一,个人可以做到，一个科室？一个区域？,针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合,必要的辅助检查,L B E,2.2,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（,door-to-imaging time,）和发病至治疗时间（,door-to-needle time,）,1,，,2,1.Keio J Med 2004;53:247-250.2.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.,3.Stroke 2006;37:769-775.4.Neurology 2003;61:792-796.,5.Arch Neurol 2007;64:1466-1474.,急救系统（,120,）,急诊室医务工作者,（急诊科医生、放射科医生、化验室）,脑血管病医生或神经科医生,3-5,联合团队,减少院内的延迟,增加溶栓治疗率,卒中组织化治疗流程,Kennedy et al.Current Neurology and Neuroscience Reports,2004,识别卒中,公共教育,院前,紧急送至急诊,院内,急诊团队快速评估,影像,快速完成,CT,治疗,tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法,Neurology.,2012 Jul 24;79(4):306-13.,2012,年,1200,例卒中患者，溶栓,36%,院前急救的参与,院前预通知,化验和,CT,提前约,不等,CT,报告,TPA,预混,CT,室用首剂,不从,CT,室至急诊,到院后直接至,CT,CT,室评估病人,提前获取病史,CT,室抽血、指测,INR,多选用,CT,缺血性脑卒中急性期治疗现状,平均年龄,65.012.6,岁,男性,60.7%,Stroke,2011;42:1658-64,Title in here,中国国家卒中注册,(CNSR),132,家医院,纳入,14702,例急性缺血性脑卒中患者,2007.9-2008.8,21.5%,3h,内就诊,12.6%,适合溶栓,2.4%,接受溶栓,1.6%,rtPA,溶栓我国“十一五”期间的研究显示：,16%,在发病,3h,内被送到医院,1.3%,接受静脉,rt-PA,溶栓,发病,2h,内到达医院,rt-PA,溶栓率：,美国,70%,中国,9%,我国,DNT 115,分钟，,CTNT 86,分钟,我国,DNT,60,分钟仅占,7%,，美国,27%,路漫漫其修远兮,国内流程面临的主要问题,急诊室的布局和患者的转运,血生化检查耗时长,知情同意耗时长,各步骤衔接的合理性,流程操作实践,1.,急诊分诊,急诊预检由经培训的,护士,主持,可使用辛辛那提院前卒中量表（,CPSS,）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）,预检一旦怀疑卒中且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短,Door to Stroke team,时间,开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图,快速识别卒中的方法,-,辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为,72%,1,分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中,症状,2,症状,3,言语含糊不清,症状,1,Ann Emerg Med 1999,；,33,：,373,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持,10,秒,重复短语如,吃葡萄不吐葡萄皮,卒中的识别,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐,意识障碍或抽搐,Stroke 2004;35:1355-1359,2.,症状评估（初筛患者）,急诊首诊医生完成首次评估,采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟,相关疾病鉴别,：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作,采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无,溶栓禁忌症,）,询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）,生命体征的评估以及神经功能的评估,(mRS,、,NIHSS,),完成血液检查及,CT,检查的,开单,，并联系急诊头颅,CT,以上过程在,10,分钟内完成,神经功能缺损的评估,-NIHSS,1994,年经过美国,认证,是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量,表,与卒中预后有明显的相关性,NIHSS,可预测卒中后,30,天死亡率,J Am Heart Assoc.2012;1(1):42,NIHSS,评分的特点,主要包含运动、言语、感觉等功能的评价,评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好,对椎,-,基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况,NIHSS,与溶栓后出血相关性,NINDS,研究中，,NIHSS,20,的患者溶栓后出血的风险是,NIHSS,5,者的,11,倍,ECASS,研究发现，早期临床神经功能缺失和,rtPA,溶栓后出血风险相关,荟萃分析提示，,NIHSS,每提高,1,分，出血风险增加,1.38,倍,中国指南未规定溶栓,NIHSS,评分上限，但较高的,NIHSS,评分（大于,25,分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况,早期,CT,改变大于,1/3MCA,供血区易发生溶栓后出血,3.,影像学评估,Ineligible for TPA,CT,早期改变大于,1/3MCA,范围,ASPECTS,评分,适用于,MCA,供血区缺血的评分,工具,把,MCA,供血区在两个层面上分成,10,个,区,MCA,的,10,个供血区中任何一区如果在,CT,上有缺血的早期表现就扣,1,分,ASPECTS,7,分，溶栓后出现脑实质血肿风险,18.9,倍,Stroke.,2006;37:973,高级影像技术（延长治疗时间窗）,多模式,MR,多模式,CT,预测溶栓预后的,DRAGON,评分,70%,100%,2%,4.,跨学科合作,溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门,多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短,DNT,时间,监测指标,:,Door-to-Needle Time(DNT),将,DNT,时间分为两部分,:,达到医院,-,出发影像检查,出发影像检查,-,开始用药,目标值,:,DNT,180mmHg,或,DBP100mmHg,（血压监测每次间隔,10,分钟），,因立即,予静脉降压药物降压治疗,，维持血压低于,180/100mmHg,，并增加血压监测次数,血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗,密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出,CT,溶栓过程管理,溶栓后,24,小时内注意事项：,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行,监护,24,内尽量避免中心静脉穿刺和动脉,穿刺,24,小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束,30,分钟内尽量避免留置导尿,管,24,小时后复查头颅,CT,除外出血转化之前不,使用抗血小板或,抗凝,药物,24,小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属,探视,出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降,sICH:1.7-8%,（出血转化较,sICH,更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善）,严重的系统性出血（颅外）：,0.4-1.5%,治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊）,症状性颅内出血与处理,中国缺血性卒中的诊治任重而道远！,每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中的规范急诊管理体系,基于临床,+CT,平扫选择病人的,rtPA,溶栓,记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、,CT,时间、用药时间,目标：优化流程、多学科协作、控制,DNT,60,分钟,总 结,The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University,School of Medicine,THANKS,