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护理记录书写规范知识.ppt

1、资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,护理记录的意义,护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。,护理记录的原则,及时,准确,清晰,简要,完整,护理记录的原则,及时,护理记录必须及时,不得拖延或提

2、早,以保证记录的时效性,因抢救危重病人,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记.,护理记录的原则,准确,记录的时间和内容必须准确、真实,以做为法律证明文件。有书写错误时,应在错误处划双横线,不得采用刮、粘、涂等方法消去错误,应保证原记录清晰可辨.,护理记录的原则,清晰,按要求分别使用蓝色笔书写,字迹清楚,字体端正,保证表格整洁.,简要,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出,护理记录的原则,完整,眉栏、页码需首先填写,各项记录,尤其是护理表格应按要求逐项填写,避免遗漏。记录应连续,不留空白。每项记录后签全名,以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、

3、并发症先兆等情况,应详细记录、及时汇报和交接班.,护理记录的内容,1.转入护理记录,2.转出护理记录,3.输血护理记录,4.病情观察的记录,护理记录的内容,5.护理措施记录,6.突发事件的发生及处理经过,7.请假的记录,.,转入护理记录,转入护理记录样例,5.28,14:,00,患者,因.由普外科转入我科.来时,神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg,由,普外科,带入留置尿管、留置胃管、套管针,,各管道保留通畅,尿管引流液色黄.,转出护理记录,转出护理记录,内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动

4、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。,转出护理记录,转,出,护理记录样例,9.20 14:10,T36,P86次/分,R20次/,分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力,级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86,次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷,。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医,嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往,输血护理记录,记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。,样例,患者查血示:RBC 2.5 Hb

5、85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8,由护士王洽与朱新核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。,病情观察的记录,护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。,病情观察的记录,例如,什么时间病人出现皮肤红肿、

6、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。,护理措施记录,1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等,2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施,3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等,突发事件的发生及处理经过,如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或,检查等意外情况,应详细记录,必要时患,者或家属签字。,请假的记录,病人请假外出的目的、批准

7、人、返回病房,的时间及当时的病情,患者擅自离院,特,别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗,、护理等情况应记录,并注明报告医生的,时间。,请假的记录,例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。,健康教育记录,对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录,如:年老体弱营养差的老人,若因疾病需要不能翻身者,应宣教并记录预防压疮及其护理措施.,书写护理记录单存在的共性问题,1.记录缺乏真实性,如:因病人

8、拒测或外出不能测量生命体征时,为保持记录的完整性编造有关数据,重抄护理记录单,提前记录,护士之间代签名等法律意识淡薄,缺乏自我保护意识及证据一时的行为。,书写护理记录单存在的共性问题,2.主观臆断,3.嘱托性语言较多,4.连续性差,无动态观察记录,如:,输注特殊药物无,终,止时间及效果,书写护理记录单存在的共性问题,5.护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节,如:抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致,医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致,书写护理记录单存在的共性问题,6.护理记录不能体现护理动态过程,如:一位肺心病患者,夜间护士多次为其吸痰均未及时记录,当病人死于窒息时,家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后,家属要求立即封存病历,导致空白记录,使护士处于被动地位,7.护理记录不全,改进措施,(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,(二)提高护士的观察能力,加强护理记录的内涵。,(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,(五)加强医护沟通,避免记录不符,谢谢观赏,

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